院內感染Hospital Acquired Infection(HAI)，是包括各種病源體(Pathogens)如細菌、黴菌及病毒經由各種途徑所產生的感染症～當全球時時刻刻都在注視著武漢肺炎(COVID-19)大流行的疫情變化之際，既有的院內感染問題也是依然存在。

本文主要討論收治武漢肺炎確診者的專責醫院發生院內感染的原因，在定義及分類上，只要是病人，無論是來門診就醫或是住院治療的過程中被感染，以及醫院員工在職勤時被感染的也通通都算，廣義的二重感染superinfection，交差感染cross infection,群聚感染 cluster or outbreak。

簡單而言，HAI原則上就是一個「感染控制失敗」的結果。

在武漢肺炎肆虐下所發生的院內感染而言，相信是很難界定是什麼或是哪個環節出了問題～根本原因分析（RCA）並不是要找出”誰之過”，倒是希望知道為什麼會發生院內感染？

武漢肺炎造成的全球大流行至今，已有大約550萬確診病例及35萬人死亡，其中不幸染疫的醫療人(HCWs)推估約佔10%。根據美國4月中旬的統計，護理人員因照顧新冠肺炎病人而喪命者有27人。


日本的NHK在4月底發表的統計數據顯示，院內群聚感染發生於全國共約60家醫院，超過1000人染疫，其中病人約佔一半，醫護共佔另一半，醫師就佔了109人。

日本的地方政府當中，比較有作為的大阪府最近發現在5家出現Covid-19院內感染的醫院裡，總共死了35個病人，佔大阪府內總死亡人數的40%。

而全球推估有3 萬醫療人員染疫，但國際護師團體ICN卻推估有9萬個醫療人染疫，其中護師死亡 超過260人。另外在國內首次院內感染是於2月底發生於北部某家醫院共有4名染疫，一位清潔工及3名護理人員，疫情幸未擴大，詳細檢討內容未被公開。

目前國外尚無太多分析HAI的報告，因此相信要在這類院內感染後做根本原因分析一定有難度(?)，主要以憑空想像，加媒體報導以及合理的懷疑。

在美國病人安全運動基金會(PSMF)所推廣的"可付諸行動的病人安全解決方案(APSS)"當中，針對院內發生的中心靜脈導管關連的血流感染CLABSI，及手術傷口感染SSI，確實有建議每一個案例都應該要做RCA給交代。

這主要是因為掌管美國健康保險的CMS，早在2008就已指定院內感染含CLABSI, SSI, VAP都是Never Events所以會被扣錢，可見醫院想做RCA積極改善的決心。但我們也可嘗試著去分析看看，到底新冠肺炎的院內感染，可能有哪些具體的如非根本原因～目前除了開發疫苗及特效藥是當務之急以外，如能找出可以控制或預防的原因，對於未來萬一有另一波疫情來襲時，應該就可以派上用場了。

武漢肺炎病毒可能經由飛沫、空氣、接觸或糞便傳染給人體是已知的事實，但要確定何者才是禍首可能會有困難，確診後只能回顧醫病或與家屬有接觸及互動的過程中，猜猜看或許是哪一個動作如插管、拔管、打噴涕、近距離交談、拿掉口罩、揉眼睛、頻頻滑手機、觸摸戴在臉上的口罩外側等等所引起，但無法證實的事，又有何意義？

可能造成院內感染連環爆的原因實在是太多了，以下只是將可能是貢獻原因的幾個加以分類，其他純屬揣測的內容無法求證，只供日後醫療機構進行RCA時參考。

*相信最基本的常識(勤洗手，戴口罩及安全社交距離)應該人人皆知，但實際上進出醫院的所有人未必都能遵守，或許這些沒有遵守的人就變成了院內感染的加害者或受害者。

*構成感染新冠肺炎風險的3密原則：
如果發生在院內，即是處於密閉空間、有人潮密集的地方以及有親密接觸的事實。

缺乏照顧確診病例的Protocol/SOP：
*WHO,CDC的準則已多次更新Update，對可疑症狀如味嗅覺喪失，或腹瀉沒有提高警覺或通報並適時隔離
*事實可疑的無症狀病人約佔25%。

「防疫物資不足」：
*如PPE如護目鏡、手套、隔離衣(含量血壓用的壓脈帶，體溫計及(拋棄式)聽診器及面罩face shield等基本配備，至目前在某些國家仍有多數醫療照護者，在ICU仍只能用外科口罩取代真正必需的N95口罩來照顧病人。

*除了供不應求的現象以外，由大陸製造的不良品(KN95)在歐洲及美國疫區，曾有多起被退貨的事實，或許也是惹禍的根本原因之一。

「檢查檢驗體制不足」：
*採檢時的操作技術有問題，PCR 檢查Kit的正確度(精準度)曾有多次受質疑的報導，PCR檢查也可能因判斷錯誤，而對偽陽性(5%)或偽陰性(30-40%)病人做了錯誤的處置，難怪有人說3陰了才能被解放出院。█

*也曾經有弄錯檢體(看錯檢體編號的數字)而延誤隔離，以上都屬Lab error，有一定的發生頻率，防不勝防。

確實有陰性後再轉陽性的怪case，這些意外造成感控單位必需臨機應變同時也是考驗指揮系統，但無症狀者(可多達25%)成為院內感染的隱憂是不爭的事實。

「政策Policy部分」：
*在許多發生院內感染的醫院裡，院方根本無法臨時調度可支援抗疫的人力。
*極端消極或強硬的政府，採取不同的抗疫政策，顯然影響該地區的院內感染。

有些政府對「普篩」的態度非常保守，被控政府無能，根本低估風險，對抗原及抗體檢查的定位不明，此外，醫院指揮系統沒有真正的專家恐怕也是關鍵原因，關於轉院或封院的時機決策不一定正確，應該被隔離的人指揮系統沒有當機立斷徹底執行隔離，。

「管理Management部分」：
*隔離政策無法確實執行，因為決策受權的問題，沒有落實病史及旅遊史的掌握(把關者的疏忽)，病人或家屬説謊(Dishonesty)
*防疫人員在醫院門口的把關不夠嚴緊(未遵守SOP)，量體溫者將有發燒的病人當作正常人放進來醫院

「人People部分」： 
*訪客、陪病人的主要照護者、清潔人員、轉送人員、供餐者當中，有人未依SOP在院內一律戴口罩
*在必需穿著隔離衣(全副武裝及配備)的單位未遵守SOP行動

*「知識不足」，「教育訓練不足」
*歐洲有些國家讓尚未畢業並正式考取執照的醫學生參與救災工作

*「經驗不足」是因為武漢肺炎即是前所未聞的新型冠狀病毒，因為院內感染一旦發生，有多數醫護人員會因此被隔離，造成醫護人員的人力不足，不但超時又超班，過度身心疲憊Fatigue，恐懼心及Burn Out的結果形成醫院無法負荷業務量的惡性循環
*在院內與他人互動時未遵守保持安全距離

「病人因素」：

年老病人，身體虛弱及免疫功能不全的病人，癌症病人

「環境Environment部分」：
*電梯按鈕、電腦鍵盤、門把、床欄、輪椅及各種儀器(含CT)等於確診病人使用後，未確實噴灑消毒液並擦拭(環境衛生不足)

*確診病人往生後的遺體善後及環境消毒不夠徹底，其感染性廢棄物的處理不當
*在診斷或治療/處置確診病人時，太靠近病人身體
*診間環境的清潔工作沒做好，尤其是下一位看診病人進入診間前的環境消毒

「溝通Commuication部分」：
*收治確診病人的醫院無法確保後送醫院的床位，只能在資源不足的情況下硬撐，造成醫療體系負荷不了的惡性循環，令人憤憤不平
*檢驗結果(已述)意見與中央或地方政府不合
*院內傳達政令多以命令式，令人內心不悅
*有些人配合度差，主管屢屢威脅要懲罰或警告會被罰款

「設備Facility及防疫裝備」：

*原本應該限用一次的醫衛材被違規重複使用

*醫院沒有特效藥可醫治病人也無疫苗可控制疫情蔓延 

*熱線儀故障或操作錯誤

*發燒或可疑病人進入醫院的動線規劃與分流有瑕癡

*在執行確診病例的插管時，沒有足夠的自我防護設備(全副武裝包括所謂的”Taiwan box”)

*負壓隔離病房不足，或距離護理站太遠，負壓設備故障

*ICU床位不夠，床間距離不足(Overcrowding)

結論是，由於在國內發生的院內群聚感染病例稀少，而RCA在保護隱私的條件下，不能拿來深度探討，或追根究底，不予置評，但大家都瞭解原則上不可能只有一個根本原因～可想而知，而且Hospital-acquired Covid-19 infection 是常見的，也難免會有領導能力不足，溝通不良，政策搖擺不定及SOP不足，訊息不流通，儀器配備短缺及人力不足等問題，而且病人的罹病過程變化多端，非常詭意，所以要把責任歸屬於某特定單位，顯然不公平，是天災或人禍也還有爭議。

從病人，參與者/相關者，管理、政策（指揮系統）教育訓練、防禦系統及設備(PPE、負壓隔離病房、發燒篩檢站，分流及動線的角度等等，幾乎不可能通通達到滴水不漏。然而真相調查只是理想，是為了檢討與改善缺失，進而預防再犯。必需跨團隊凝聚共識，而不是為了興失問罪或懲罰個人。

從病安的立場來看院內感染在武漢肺炎疫情嚴重的國家，完全是不可能達到「零」感染的目標﹐不知多少才是能被感控團隊接受的數據。


以往針對與呼吸器相關的肺炎VAP、 CLABSI及SSI由專家發展出來的各種包套式查核表的確已是國際趨勢，但針對武漢肺炎，專家們仍未研擬出可放諸於四海皆適用的bundled checklist。

無論如何，因為目前疫情尚未完全平息下來，尚有其他種種因素的限制，讓很多醫院都無法實際以通常做RCA的手法，多方蒐集相關資料以調查真相，更無法以5-Why的手法去推論或認定因果關係的存在。


總而言之，處理及預防院內感染是一件非常重大的任務，我們希望在不久的將來，能從別人的錯誤中學習更多，也更期待能看到有醫院願意分享他們以超強的Leadership，Teamwork合作無堅的紀律以及第一線人員的支持，成功(?)對抗Covid-19院內感染肆虐的經驗～讓我們繼續精進求進步吧！