關於醫療險的筆記一直沒多大著墨，是因為它的範疇較大也較複雜，我個人還沒能力有系統地將其簡化成容易閱讀的短文。不過，這篇筆記真的也欠了好長的時日了(當初有網友提過這個需求)，所以，我還是把相關、部分的評估方向先寫出來供各位參考。

重要觀念須知：這篇筆記不針對任一保單做註解，僅提供大方向供讀者選購醫療保單時的評估參考，消費者仍需自行斟酌做最後決策。

這篇筆記的方向主要訴求在三個地方：保單條款、業務員素質與理賠訴訟率。建議在閱讀此篇筆記前，先瀏覽過 [保險筆記_基礎風險控管] 這個目錄的筆記會對接下來的說明更有概念。

[方向一：實支實付與定額/日額給付的差異要去瞭解]

一、同單位的理賠，知道為什麼定額/日額給付的保費會比實支實付的保費還貴嗎？

二、承一，知道健保不給付的東西有多少嗎？知道不給付的部分是大額的還是小額的(ex. 知道從大腿抽靜脈去補心臟血管，扣掉健保給付後，還要好幾萬的自付額嗎)？你即將要買的醫療險從何種名目去理賠這部分的費用？

三、實支實付之所以比較便宜，就是因為眾人保中獎人的成份大。而定額/日額給付會比較貴，就是因為它除了眾人保中獎人之外，還有自己保自己的成分在。

四、定額/日額有薪資替代或看護費用支應的功用，因為這部分不在健保的涵蓋範圍，也不能認列為醫療費用(即不能用實支實付報銷)。 

[方向二：保單條款對理賠責任的定義是否有利保戶？]

保單設計漂亮、"俗又大碗"重不重要？重要！那…有幾個人真得看得懂這麼漂亮又便宜的保單設計實際會怎麼理賠？

舉個簡單的例子，當我們要手術的時候，醫生講有二個方案，一個方案有健保給付，但是要開大刀復原慢；另一個只要鑽小孔、傷口小恢復快、當日可出院，但要自費多掏個數萬元。當事人會決定哪一種？正常人都會想要後者，是吧！

所以，你回去翻了你的醫療險保單，看到住院醫療裡的手術給付最高上限一次給十五萬，你就想那就用自費的方式做手術。

又可較快復原、又有保險理賠支付手術費用，這樣好不好？很好！-- 但是，很抱歉！保險公司的回覆卻是不理賠或者只理賠一天的日額給付，而那幾萬元自費的手術費用不賠。

不要懷疑…因為你用的是最新的手術，又沒住院，這表示你自費做門診手術，而且你現在做的手術名稱或你的病名不在自個兒當初買的保單條款裡出現，根據保單白紙黑字，手術部分不賠！

不可思議吧！但真有公司這麼做，特別是早期的保單只有少少幾張紙，定義非常不利保戶。

所以，要注意你買的住院醫療裡針對「門診手術」與「非門診手術」如何定義，要注意手術/病的名稱不同的，保險公司會不會以同等級條件理賠？還是直接不賠？(註1)

(註1：參考案例，請參閱「惡意取消癌患保單 判賠2.8億--台灣的保戶自求多福？_20080224」一文末尾的肝瘤電燒理賠的判例。)

從這個例子裡，各位可以從漂亮大方的建議書裡是看不出來的…。

這裡有一個條款範例供各位參考：

被保險人所接受的手術，若不在附表「手術項目及最高補償給付比率表」所載項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。(資料來源：某保險公司醫療險條文內容)

類似這樣的寫法會比那些沒列入保單項目就完全不賠的條款更有利於保戶(但上述條款並不涉及「住院」與「非住院」的定義)。

[方向三：診斷書的奧妙與業務員的專業影響理賠結果]

知道診斷書的奧妙在哪裡嗎？診斷書開得好，你的理賠就拿得完整(即買到什麼便理賠什麼)；診斷書開得不完整，你的理賠就拿得殘缺(即買到什麼卻不一定理賠什麼)。

乍聽之下，豈有此理！怎麼可以不賠？因為保險公司的理賠是根據你的診斷書去決定理賠內容，你的診斷書寫得不完整，當然理賠的結果也是掉東落西。

問題就來了：

保單條款對相關醫療名詞的定義與醫生在診斷證明書的寫法，並沒有一個明確同步的規定。

於是，為了申請保險理賠而去申請醫師的診斷證明書時，

你怎麼知道診斷書要寫什麼？誰可以跟你講？誰曾經跟你講？

你的業務員曾經跟你提過這些嗎？還是簡單講一句「把診斷證明和收據拿來申請就可以」？

你的業務員有能力判斷理賠內容，還是只是做個資料傳送員的工作？

如果理賠內容損害客戶權益，你的業務員會不會主動察覺並幫客戶爭取？還是視而不見(反正客戶也不懂)。

如果業務員在你申請診斷書的同時，會特別跟你交待，甚至給一份書面資料，讓醫師根據相關需求開診斷書(ex.傷口縫合長度、建議休養多久才能恢復原工作能力、手術等級約當於保單裡的哪一項名稱、…)，讓你相關的權益充分顯示在診斷書上。

試問：你現在的業務員有這個程度嗎？還是你的保單只是買漂亮的？

從這個例子裡，各位可以從建議書裡看得出來嗎？不行！如果要增此部分的可掌控性，請加強自己對保單條款的理解。

[方向四：有關保險公司的怪譚如何影響理賠服務]

這部分要講的是「不理賠獎金」，這是一個非常隱晦的話題，過度推測搞不好還會被告…。

什麼是不理賠獎金？顧名思義就是保戶來申請理賠，賠出去的愈少，則保險公司經辦相關人員可獲得相對應的獎勵。

但這個制度是否普遍、真實存在保險業界？老實講，我不知道！我目前唯一知道與此可能相關的新聞為「自訂績效目標 富邦金薪酬大變革--對誰有利?_20060821」一文裡的說明。只是，這則新聞也無法論斷「不理賠獎金」的真實性。

不過，從這個方向再對應到網路上可搜尋到相關「不告不理、告贏才賠(註2)」的保險新聞，各位可自行評估自己要不要花時間好好讀一下保單條款(註3)。

(註2：有一個 blog 有不少案例可供參考：「『哇靠！告贏才理賠』作者的部落格」，有興趣的人可去看看。)

(註3：普通上班族工作一個月也不過幾萬元薪水，想想你一輩子花在保險上的錢用你的年薪當計算單位也不為過了，那花個幾個工作天的時間好好去瞭解你買了什麼保險商品應該也是合情合理的。是吧！)

需要明確數據者，可從各保險公司在公開資訊裡的「理賠訴訟率」的高低去做進一步評估(註4)。但是，很抱歉！這只是檯面上保戶與保險公司"鬧翻"告上法庭的數據，那些保險公司欺負消費者無知、無力(註5)而矇混過的案子並沒有列入統計。後者(i.e. 矇混過)的比例高不高？講實話，我還是不知道！可是，從法院相關判例裡，你不能不訝異：同樣的保單條款，保險公司的理賠與法務人員，竟然與法官的見解有如此大的不同。

(註4：如需索引，請參閱「保險經紀人與保險業務員，孰優？--從指標看公司文化對保戶的影響_20070314」，最新年度數據請自行上各保險公司網頁查詢。)

(註5：有幾個消費者會為了少少數千或數萬理賠金爭議，而"花費大把時間、精力去瞭解保險契約、與保險公司討論、申訴，並透過司法系統與保險公司的理賠、法務人員週旋"？光打這串饒舌的文字我就覺得累了，遑論實地奔波。更何況，你請事假上法院，你的公司會給你薪水嗎？這部分的損失找誰要？)

個人看法，謹供參考。