[新聞]
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【聯合晚報╱編譯彭淮棟/美聯社沙加緬度二十二日電】 | 2008.02.24 02:33 pm |
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美國一位中年女性罹癌治療期間，加州最大一家健康保險公司取消她的保單，法院22日裁定保險公司必須賠償她九百多萬美元(台幣2億8000萬元)。 52歲的珮西‧貝茲2004年被「健康網保險公司」(Health Net Inc.)取消保單後，積欠12萬9000美元醫療費。仲裁法官奇安契提22日喻令健康網公司為她支付那筆醫療費，另加840萬美元懲罰性賠償，以及75萬美元賠償她遭遇的情緒困擾。 奇安契提在仲裁書中寫道：「人最難過的情況，莫過於貝茲遭遇的這種情況。她被診出罹患乳癌，乳癌名列女性前幾大死因，而在這時，她被落井下石。」 貝茲是兩個孩子的母親，聞判激動尖叫。她的律師表示，希望其他保險業者注意這項裁決，「我們要阻止這種行為」。 貝茲是美髮師，本來買另一家保險公司的保單，但健康網的業務員以可以省錢為由，說服她改投健康網。她後來罹患乳癌，為消除腫瘤而做化療，只做了兩次，醫師就不再理她，因為她的化療帳單沒付。她說，她當時難過極了，搞不懂保險公司怎麼幹得出這種事來。她透過一個公家資助的治癌方案完成療程。 貝茲案完成仲裁前一天，洛杉磯市檢方起訴健康網，指該公司非法取消1600名病人的保單，省下3500多萬美元醫療理賠。健康網表示有志改進，以維持民眾的信任，目前已凍結取消保單的政策。 檢方並表示，健康網有一套不合法的獎勵方案，行政人員取消保單的數目如果達到目標，可以分紅。健康網承認2002和2003年實行那套方案，但後來已取消。 加州當局已著手調查健康網和其他保險公司，調查內容包括非法取消保單疑案，以及業者是否在發現投保人的健康紀錄出現差異時取消保單。 【2008/02/24 聯合晚報】@ http://udn.com/ |
[看法]
在台灣也出現過類似落井下石被保戶告的案例(ex. 至 http://fyjud.lawbank.com.tw/index.aspx?login=0，勾選基隆地方法院的「民事」欄，並在「檢索字詞」欄裡輸入"電燒"，再按「送出查詢」即可看到三個案例，是同一個消費者告二個保險公司勝訴)。
這個案例大致上在講，一個保戶申請理賠的過程裡遭保險公司要求保戶放棄自身權益的糾紛。該保戶算是比較懂得維護自己權益的，比較扯的是該業務員居然幫著保險公司要保戶去簽放棄同意書…。^^|||
大部分的人在買商品時，最後會落入比價做決定。對於實體商品而言，那是沒啥問題，因為買了馬上用，有問題馬上退/換貨。但對保險這種無形商品，卻不是那麼簡單！
此話怎講？我們從三個角度去分析：
一、保單條款：
法律文字對一般人宛如天書 -- 有看沒有懂。白紙黑字是理賠申訴時的最佳依據，一個字句上的增減對保戶的權益可能是天差地別。
例，定期醫療險，個人型險種雖然是一年一約，但多半是按時繳費就保證續保，團體型險種也是一年一約，但隔年是否續保卻可能是由保險公司與保戶協定。(請以自身的保單條款為依據)。
有看出問題嗎？^^
消費者如果買了必須與保險公司做協定的團體型定期醫療險，有可能今年理賠，隔年保險公司就不給你續保了。那對保戶權益有何持續性保障可言？糟的是，因為有理賠記錄，未來你可能都沒有商業醫療險可買。
有人會講，我買團體型的定期醫療也不曾每年和保險公司做續約協定啊！這就是保險這種無形商品比較麻煩的地方 -- 保險公司平時當然不會去跟你做協議，但當保戶申請理賠卻發現不好用時，通常已經超過十日契撤期，退不了貨。
再舉一例，這幾年投資型保單熱賣，每家都強調它們一年有幾次免費轉換。建議各位手上有此類保單的，看看保單條款在標的轉換的敘述上，有沒有提到一句「…經本公司同意，…」？
這句話表示什麼？表示你要換標的是必須經過保險公司同意的，也就是所謂的"免費 N 次轉換"是受制於保險公司。現在保險公司為了搶客戶，你愛怎麼轉就怎麼轉，反正前幾年的保費都被前置費用和其他費用吃光了，保戶再怎麼轉也沒啥問題。但未來保戶的資金愈來愈大，累積的轉換費開始成為保險公司的成本負擔時，保險公司是有權拒絕你的轉換哦！屆時，保戶再來就"免費轉換"這件事跟保險公司抗議，會不會晚了點？^^|||
類似的問題多的是，你講保單條款重不重要？
二、業務員素質：
保險糾紛裡，有不少比例也是出在業務員用不實話術行銷，利用業者與消費者的知識落差，連哄帶騙讓消費者買了一個不符合需求的商品。
前陣子金管會罰了永達保險經紀公司，起因就是永達部分人員以儲款名義銷售保單，還慫恿保戶做保單質借買第二份保單，最後保戶繳不起高額保費導致保單失效，賠了錢又沒了保障(詳見「永達保險經紀人股份有限公司違反保險法令裁罰案」，只是罰那個小錢，我才不相信整體保險業會有多大改進 ^^|||)。
另有一保戶告上法院的案例(註)，大致狀況是因保險公司不承認較新的手術技術而不予理賠。不只不願承認，還要威脅保戶要簽契變同意書才肯理賠(意思是這次賠完以後就不再為同原因理賠了)，那個業務員幫著公司要保戶簽棄權同意書的也是一絕，一旦保戶真的因為失去醫療理賠而有不好的結果，他的良心不會愧疚一輩子嗎？
有趣的是，大部分的人買保險，看的不是保險專業，而是看交情…。^^|||
三、保險公司財務與理賠文化：
講個極端的國華產險，保障優、業務員也沒出包，結果大股東掏空公司資產，即使被安定基金接手，也不是每個保戶的權益都可百分之百保障(你能想像一旦保險公司被接管卻又必須辦理賠時，原本買三千萬的保額只能領回三百萬嗎？)。
請參閱：
「財團法人財產保險安定基金動用範圍及限額規定」
「人身保險安定基金動用範圍及限額」
財務方面如此，那我們來看有關理賠文化的部分，請參閱「自訂績效目標 富邦金薪酬大變革--對誰有利?_20060821」。我很難想像，居然有保險公司會用與保戶潛在利益相衝突的條件當營運指標，那個 KPI 的條件難保未來不會出現此篇新聞罔顧保戶權益的可能。^^|||
至於保險公司花大錢在電視或報章媒體上的形象宣傳，除了讓人家有印象外，與它實際財務或理賠文化沒有絕對關係。上面肝腫瘤電燒理賠上法院的案例，要保戶簽棄權同意書的，居然是個家大業大的國泰保險公司，公司政策居然會允許這種行為產生！還有，國華人壽的形象廣告也很好，有多少保戶知道該公司還有數十億的資產虧損尚待填補？這些事，沒幾個人會講，所以，我也不覺得整體保險業會有多大改進的動力。^^|||
保單、業務員、保險公司，評估風險保障時，三者我會同時列入評估，因為這是決定未來理賠品質的重要因素，費用的考量絕對排在這三者之後。
知識落差愈嚴重的地方，愈容易渾水摸魚，也愈容易產生劣幣逐良幣的現象，這是台灣保險尚待努力的地方。這三者名不符實的爭議，人家的保戶告贏拿到九百多萬美元，而我們的政府居然只有摸摸頭而已…？各位未來買保險還是自己多做點功課吧！^^
個人看法，謹供參考。
註：
請至司法院法學資料檢索系統(http://jirs.judicial.gov.tw/FJUD/)，設定「台灣基隆地方法院」、「民事」，檢索語詞輸入「電燒」，即可查到四筆，保戶因肝瘤電燒理賠告贏國泰與南山人壽的判決。
[題外話]
相關參考：
「增額終身壽險保單解析-附錄-借錢買保險的迷失_20070305」有關「永達保險經紀人股份有限公司違反保險法令裁罰案」的說明。
「起訴基金公司：原告終於有了獲勝可能」(美國紐約州前檢察總長史匹哲在任時，迫使涉嫌利益衝突犧牲投資人權益的華爾街十大國際金融機構接受十億美元以上罰款。)
相較國內外的政府魄力，台灣的消費者真的得多多自立更生…。^^
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