作家劉墉曾寫過一個小故事。有一個老醫師行醫多年，救人無數，一直有許多固定病人；老醫師漸漸老去，希望兒子能繼承衣缽，終於，他如願了，兒子行醫的第一天，有一位老醫師的固定病人依例又前來看病，兒子一看發現，要治癒這病人的病情並不難，只要動個小手術即可，心裡納悶著：「這麼簡單的治療，為何父親要看這麼久？」

一直以來兒子是崇拜行醫救人的父親，回到家中決定向父親詢問。老醫師心一沈，不急不徐地抬起頭對著眼前仍稚嫩的兒子說，「兒子啊，如果不是這樣，你學醫的學費要從那來？！」

救治病人是醫生的神聖使命，但在真實的世界之中，也許因為制度設計，也或許是因為禁不住利益的誘惑、人性的自私，現今醫院商業掛帥，私立醫院愈開愈大，錢賺得愈來愈多，民眾照護品質卻未見改善，掌握著人們生死之鑰的白袍醫師們及醫界所形成的白色巨塔，矗立在救治病人這神聖使命之前，並且漸漸變得如此難以撼動。

十五年來，台灣健保醫療支出由一九九六年的二二四八億膨脹到二○○九年的四千七百億元，足足成長一倍有餘，未來每年更以三至五％速度成長；健保的餅愈大，藥價黑洞未見解決，醫院A健保的事件仍層出不窮，當健保的支出遠大於收入，爆發財務危機時，政府總是只會回頭向領死薪水的老百姓伸手要錢，這次因衛生署長楊志良請辭而調漲健保費率，但健保沈痾並未有任何解決。楊志良坦言，這次費率調整係以二年財務平衡去精算，衛生署的解決方案是要在二年內讓二代健保上路。換言之，如果二代健保未能在二年內實施，最遲二年後健保又要爆財務危機，又要漲價。

民眾對健保滿意度超過七成，遠遠高於當今執政者；多年來台灣健保享譽國際，諾貝爾經濟學得主克魯曼（Paul Kruman）對台灣健保讚不絕口，然而，台灣健保岌岌可危，更像個餵不飽的「惡龍」，每過二、三年就要爆財務危機，多年來健保改革喊得震天價響，卻仍難以杜絕弊端，甚至根本動不了。「這些財團，醫院集團運用很多政治勢力，包括立委、民代在內，這些楊志良不會不知道，」知名政治評論家楊憲宏直言。

在健保制度之下，由藥商、各種醫師公會、民代形成的利益集團已成一個龐然大物，他們利益共生，多年來鯨吞蠶食健保。長年投入健保改革的財團法人台灣醫療改革基金會感受最深刻，醫改會研究發展組副組長黃經祥舉例，每年健保局及檢調查到醫院A健保金額約二、三億元，這筆錢無關民眾就醫，醫改會主張必須將違規金額自每年四千七百億元的健保大餅中扣除掉，降低膨脹支出，衛生署下面「全民健保醫療費用協定委員會」（簡稱費協會）曾在二○○七年時決議要先在總額預算扣除二、三億元，但是，每年就會有醫師代表在費協會中提出不要事先扣除的主張，理由很簡單，每年健保大餅都是以前一年度為基準再以三％至五％成長率來計算，前一年餅愈大，下一年的餅就會更大，即便只扣掉二、三億元，但醫界對此是錙銖必較。

毫無疑問地，健保局費協會、健保監理委員會，以及健保局旗下所屬的各項決策委員會議是醫界、業界、與消費者代表的角力戰場，從會議中的角力過程，可觀察白色巨塔中利益共生的生態。

其中藥價黑洞是個重要議題。時間推回到二○○六年的第五次查價。「不是所有藥價差都是不合理」，黃經祥解釋，新藥就像電腦，第一年上市會比較貴，第二年就會自然降價，這部分自然降價的價差係醫院與藥商議價的結果，兩造議價對全民有利，這部分價差不能視為不合理；但值得爭議的是，那年檢調介入調查，發現有醫院與藥商有相互勾結情事，簡單地說，醫院與藥商先講好一個要送給健保局查價的價格；檢調也發現另一種情況，即醫院可能設有基金會或公司，藥商會直接捐錢給基金會，或是提供醫師出國費用，或者買的藥是買一送一，但這些折讓情況並沒有顯現在發票上。當時檢調也發現，從這些線索查下去，不僅僅是醫院違規而已，還涉嫌詐欺，以及公務人員瀆職問題，因為健保局早知有這些現象卻不查。

後來，檢調進一步了解，因為當時健保局只是個「國營金融事業」，並沒有行政調查權，再加上健保查價制度規定不夠嚴謹，因而讓醫院、藥商有了套利或鑽漏洞的空間，黃經祥說，當時檢調單位已察覺到，以如此嚴格的執法，「對公務人員、醫院、藥廠生態，都會有很大衝擊」，因而後來與衛生署共同宣布，要醫院將捐款、折讓、演講等費用重新誠實呈報上來，檢調考慮緩起訴或不起訴，結果第五次查價會議因而多查出了六十億元。

針對第五次查價，醫改會認為，先前九十億元係自然降價空間，尚屬合理；然而之後檢調介入後多查出的六十億元就是醫院和藥商膨風的部分，主張必須要自總額預算中先行扣除；然而這項主張在二○○八年費協會議遭到很大阻力。

當時費協會會議紀錄仍不對外公開，據悉，對於六十億元是否要扣除掉，醫界代表、政府代表及消費者代表在會中進行激烈討論，吵到快翻桌罵人，最後在醫界強力抵制下，決議不刪除。

連是否公開會議紀錄都是角力戰。在消費者團體的積極訴求下，健保局費協會、監理會會議紀錄現已公開，但先前對於民間監督團體要求公開會議紀錄，醫界代表總是回應：「公開會議紀錄，會有生命危險」。

醫改會進一步要求，費協會只是決定大餅，接下來分配的細目則是由各種決策委員會議討論，健保決策相關會議進一步公開，例如，醫療給付會議攸關一個藥廠、一項手術能否納入健保給付，中間利益龐大，但是，健保局官方回應是，「如果公開會議紀錄，沒有人敢來當委員」。由此可見，健保每一項決定都涉及龐大利益。

誰能出席健保決策相關會議，也大有學問。工總也是費協會二十七名委員之一，但代表工總出席的是製藥業代表；還有一次更誇張，工商協進會也是費協會委員，代表工商協進會來開會的竟是前立委、秀傳醫療體系總裁黃明和，「工商協進會是付費者（即健保主要負擔者）代表，竟然找一位醫界大老闆（即醫療服務的提供者）來開會！」黃經祥拉高語調直指不合理處，最後在民間團體陳情抗議之下才改派。

健保是全台所有醫院主要收入，醫院A健保情事層出不窮，手法花招百出，儼然A健保成為一門好生意，根據醫改會統計，自二○○五年至今，平均每一百家健保特約醫院所就有五家被查獲違規，二○○八年平均每件違規被扣減費用更高達二百二十萬。醫院A健保手法，主要包括：醫院或診所盜刷健保卡、假住院、溢報藥費、虛報檢驗費或檢查費、牙醫謊報補牙、洗牙、拔牙；中醫浮報藥費、治療處置費等；去年還爆發不肖醫療機構勾結安養院，安排安養院老人輪流住院，每個人屁股都被割上一刀，充當痔瘡病患，申報住院開刀費用。 

黃經祥觀察，衛生署雖是醫院主管機關，但衛生署很多政策，必須醫院來配合，特別是遭逢九二一大地震、八八水災、SARS、H1N1防疫工作，各地衛生局都必須與當地醫院緊密配合，才能落實施政，對於稽核、處罰違規醫院，衛生署多半「睜一隻眼閉一隻眼，除非是做得太離譜或是紙不包住火。」

再加上，有些醫院更有立委、民代護航。二○○五年台南地檢署偵辦醫院勾結病患詐領保險金案，發現當時民進黨立委林進興開設的林進興醫院、邱永仁開設永仁醫院詐領健保金額多達三億元，這是健保開辦以來最大詐領健保案，輿論譁然。這些醫院與某詐騙集團勾結，從一九九九年起，安排假病患住院，做不必要的檢查，病名再冠上腦震盪、腎盂炎或腸胃炎，檢調從電話交談紀錄中驚聞：「小孩子讀書有什麼用？叫他去住院就好了啦！」的對話，震驚全國。

因為民代護航、插手到健保，使得白色巨塔更難以撼動。例如，為有效監督健保財務流向，醫改會主張醫院財務透明化，行政院長游錫（●方方土）贊成，但二○○四年一月立法院衛生環境及社會福利委員會的醫療法修正草案審查過程中，要求醫院財務公開條文，卻被立委諸公以「醫藥機構法人並不是發行公司，無公開財務義務」、或是「公司型態的醫療法人不用公開財務，公益醫療機構的法人才要公開」等理由加以反對，此條文進入政黨協商的結果，就是被搓掉，人間蒸發掉了。

而政治也需要醫界的勢力。一位熟悉健保制度人士透露，DRG制度當年突然喊停？因為醫界代表前一晚去跟當時總統陳水扁密會。而健保費調漲或改革受到這麼大的阻力，各黨各派對健保改革多有顧忌，更是因為醫界政治獻金對立委或黨派都很重要，拉攏醫界勢力更是每次選舉必要重頭戲，不論民進黨或國民黨，選舉之前都要拜會醫界代表。

藥商與醫界滲透民意機關、經營民意代表有多深？幾年前，曾有一位形象不錯的知名立委曾想要調查立委與藥商的利益糾葛，後來該名立委私下透露，根本查不下去，據他的了解，在當時二百多名立委中，有多達八十九位橫跨藍綠立委與藥商有密切合作，或是為藥商所資助。一位熟悉政界人士評論，藥商與醫師公會，並與立委結合已是常態，藥商和各種醫師公會經年提供立委各種政治資助，有時候幫忙立委在選區看診的「選民服務」，醫師公會在地方選舉上也有很大力量，而立委則在其公部門領域，為藥商及醫師公會「把關護航」。

鄭三元在擔任立委期間曾針對二十九家署立醫院院進行不具名調查，有高達六分之一的院長承認有立委向署立醫院推銷藥品，鄭三元嚴詞批評，立法院這些「賣藥立委」行徑。

藥商、醫界及複雜的政治關係形成牢不可動的白色巨塔。

一位醫界大老直言，健保的種種弊端，如藥價黑洞、醫院A健保、健保財務危機等等，每隔幾年就會發生一次，衛生署必然要大動一次，保費也一定要漲一次，因為健保不能倒，然而，健保弊端永遠不會消失，因為健保改革最關鍵的問題就是「白色巨塔」。

因為醫生、醫院是一個知識門檻很高、人事極為封閉的系統，外人難以與之對談，更何況監督。這位大老舉例說，健保選用那一種藥，如治咳嗽，要治到那種程度，選用的藥不一樣，價格也會不一樣，這是多麼大的利益，而這是醫界少數幾個重量級醫師學會在決定；即便健保局有能力查核，健保局公務員多半與醫療世家、醫生、藥師有著同樣的人脈網絡，甚至都是師生、師祖或同學關係，「是那些人決定用藥，有那些弊端，醫界的人都知道，但絕不會公開點名！」

說得更坦白，醫師和醫院因為高度專業，而擁有壟斷的權力，而且更因為每個人都要歷經生老病死，每個人對醫師和醫院永遠都有不時之需，醫師和醫院永遠掌握了每個人通往生與死的鑰匙，使得白色巨塔更形鞏固，加深了醫界和民眾資訊和權力的不對等關係，最後只能倚靠醫師們的良心。醫改會董事長張苙雲曾說，「最笨的人才得罪醫生，因為醫療這件事是總有一天等到你！」

解決健保財務沈痾、改變白色巨塔內的利益生態，各界現只能寄希望於二代健保。景文科技大學財稅系教授朱澤民表示，解決健保財務問題，二代健保不是萬靈丹，但是會紓緩財務問題，比起一代健保，二代健保保費的調漲頻率會較少，幅度都會比較低。而民間監督團體則更看重二代健保中的「陽光法條」，民間健保監督聯盟召集人孫友聯指出，健保高達四千七百億元資源分配，更應有透明制度讓全民監督，特別是，醫療機構向健保申請一定金額以上就應該公開財報。

健保改革不能只是從調漲保費下手，支出面調整比健保費調整更重要。針對二代健保，醫改會呼籲，不要只看保費收入，更要著重「陽光四法」，包括：公開個別醫療院所「醫療服務量、醫事人力」等攸關民眾就醫品質的關鍵資訊、公開一定規模以上特約醫院財報、公開個別院所之健保違規事實、公開健保委員會會議實錄等。黃經祥表示，這些資訊公開後，讓全民監督，在能讓偏遠地區醫院也能生存、又能維持一定醫療品質之下，再來談漲價，民眾繳錢也會比較甘願。

楊志良賭上烏紗帽，接下來要拚二代健保，但他的「長官比記者難搞」、「選舉頻繁，禍國殃民」兩句名言，實際上只說對一半，真正危及台灣健保，仍是根深蒂固的政治問題。

儘管國民黨立院黨團要求衛生署儘速提出二代健保方案，民進黨立院黨團幹事長李俊毅也強調，民進黨團支持二代健保；然而，二代健保修訂草案躺在立法院已有兩年，卻一條未審、一字未查，多年來推不動是不爭事實，未來兩年內將五都選舉、立委選舉及總統大選情況下，二代健保能否順利推動，仍是未知數。一位資深藍委直說，講白了，二代健保等於調漲保費，就是票房毒藥，二○一二年是立委選舉年，任何立委都很難支持，誰敢當二代健保「領頭羊」？這位立委斷言，二代健保兩年後要上路的機率接近零，仍是遙遠之路。

(全文已於2010年3月刊登於〈非凡新聞周刊〉207期）