在例行的病案討論會，丟到了我們面前的是活生生的實際病例，讓身為醫學生的大家集體練習判斷和分析。

「什麼是這個病人的主要問題？」A首先發聲，這次輪到他當主持人。

「要先問清楚病人是哪個部位的肚子脹？肚子痛是怎麼樣的痛？痛多久？」B補充，他是一個總是帶著黑框眼鏡、踏實而柔和的眼神中給人平順的感覺，是很典型的乖寶寶學生。

脹和痛都是病人主觀描述的自覺症狀？是真的有？還是病人過度敏感？還是病人有情緒或精神上的異常？經過了精神科的訓練還臨床上見到許多高深莫測的病人之後，不免會有這樣的懷疑，但在一般的狀況下我們總是先假設病人的敘述是真的。

不同部位的痛有著不同的意義，像闌尾炎的腹痛有80%是從肚臍周圍開始痛，然後會轉移到右下腹，但也不是每個病人都這樣，每個右下腹痛的病人又有很多種可能，不同痛的性質也是很重要的線索，急性或慢性？會不會隨著吃飽後或月經來而加重或是減緩？會不會隨著姿勢改變而讓痛的程度改變？病人只說了一句話，在我們的腦袋裡已經閃過幾十個混亂的問題和幾十種理性或感性的可能，等著我們抽絲剝繭一一整理出端倪，十二個同學裡有的眉頭深鎖翻找著教科書，有的在思考，有的在發呆，還有更混的在打呼，只有唯一看透病例的指導醫師露出老奸巨猾的一笑。

「懷孕？」，育齡女子，有可能。

「便秘？」

「子宮外孕？」

「闌尾炎？」病人剛好是右下腹痛，也可能。

「女生不是本來就會痛了，沒什麼大不了吧！」有同學敷衍的說著，接著引來女生的痛就不是痛嗎之類的女性主義擁護者的大力撻伐。

「肝炎？」

「等等，肝臟是在右上腹，即使是遷移痛會到右下腹嗎？而且肝炎不通常是急性的嗎？」有同學提出質疑。

「也可能是肝腫大到右下腹，合併急性肝炎的慢性發作。」C做了一個聽起來很詭異的推論，他擅長斜向思考，有時候聽起來似是而非卻也不無可能，大家越來越疑惑，只有老師持續地笑而不答，等著好戲自然發展。

「那接著要做什麼事情去證明這些假設對不對？」D在亂軍之中提出關鍵性的問題，一句話讓每個天馬行空的思緒重新分類好。

如果你看過D說話，會知道他邏輯清楚的很，說話總是調理分明，辯才無礙，推理一流，還可以自圓其說，提出支持論點又囊括否定論點，完整的思路鮮少有攻得破的弱點，上次我提出一個懷疑但卻被他用一些證據說服我否定自己的假設，雖然事後證明我的假設是正確的結果，但他的思辯功力還是遠在我們之上。

「無論懷孕或是子宮外孕都可以先問先前有無性經驗和最近月經有沒有來。」，同學E還補充這時要適時支開在旁邊的父母免的臨時聽到無法接受的事實而鬧家庭革命，他特別懂得人性。

「懷疑是便秘的話可以問一下她排便的狀況，排便後腹痛有無緩解？」老師補充說明病人在排便後腹痛有時減輕有時緩解，聽起來真模稜兩可，難道老師真的是來亂的？但不可否認地，實際在臨床上的判斷本來就不像教科書上那麼典型，好戲通常都不會照著劇本走。

「有過性經驗的可以從陰道做理學檢查甚至排超音波。」我記得第一週跟的主治醫師就說過。

「但病人沒性經驗怎麼辦？而且在東方的社會，女生通常要懷孕後才會說有性經驗…。」

「那，可以先做腹部的理學檢查，壓看看有無硬塊，敲看看哪些點會特別痛…。」

接著我們拿到了第二張線索卡，在病人的骨盆部位摸到有彈性的軟塊，腹部沒有腫脹或壓痛，陰道檢查發現右邊子宮附屬器有一個可以移動的塊狀物，骨盆也無舉痛，懷孕測試呈現陰性…。

先從排除的開始，腹部沒腫脹或壓痛可以初步排除肝臟的問題，骨盆沒有舉痛可以先排除骨盆發炎，驗孕呈現陰性，除非在懷孕的前幾天否則驗孕的正確性還算高。

學習的過程裡我門也變的靈活而狡猾，每個說法都會帶有保留空間，因為事情沒有絕對，只有可能是和可能不是和機率大小的問題，太優柔寡斷固然綁手綁腳，但太鐵齒的下場往往更難看，師長們常叮嚀著，不求有功但求無過。

至於那個醫生親手摸到的神秘的塊狀物這下就成了焦點，究竟病人的肚子脹和肚子痛的兇手是不是它呢，是的話，它的真面目又是什麼呢？

抽血發現癌症指數CA125在正常範圍內，但這個癌症指數正常不代表沒事，過高也不能保證有事，只是這個證據又把我們假設的順序調整過。

超音波的結果也出來了。

「這個腫瘤是良性還是惡性？」E提出這個問題，接著沉靜了約十秒鐘。

「邊緣清楚，沒有腹水，應該是良性。」鮮少說話的F竟然開口了。

「拜託！都已經有鈣化了，我看是惡性的吧！」向來一語驚人的C又開口了。

「但是你看，腫瘤可以移動，癌症指數CA125又不高，良性的吧！」G也加入。

「有可能惡性腫瘤以柄狀物附著在正常的組織上因此可以移動，癌症指數只能當作參考而已。」

「看都普勒超音波的血流報告也更傾向良性。」良性又一票。

「測都普勒超音波的血流人為的誤差機率很高。」懷疑的聲音不斷。

「要不乾脆做切片？」

「就算切出來是良性的，也可能是因為沒切到惡性的組織，不能排除惡性的可能。」

大家越說越激動，快要吵了起來，就像每次外科和內科的吵架，大科和小科的爭執，病理科和臨床醫師的笑裡藏刀、互相攻擊，各次專科的大頭各自叫陣…，其實，都只為爭一口氣。

眼看討論的時間不夠，下一堂課快要開始了，老師為了加快我們的步伐，偷偷給了提示。

原來是開始轉變成惡性的良性腫瘤，竟然沒有人猜到。

接下來怎麼辦？要不要開刀？要立刻開還是可以先放著？一般什麼狀況下要開刀？要用哪種開刀方式？上半場結束的前一刻，我們有了越來越多的問題等著解決。

經過兩三天的準備，病案批鬥大會來到了下半場。

看著大家面前一疊又一疊的資料就知道來勢洶洶。

這位有腫瘤的病人本來預定兩天後開刀，但是這天半夜突然送來急診室，因為右下腹有越來越嚴重的疼痛，之前沒有的反跳痛和壓痛開始出現，白血球增高，脈搏加快，發生了什麼事？

「有沒有可能是剛好併發闌尾炎？」突發性的右下腹痛，最常見到的問題。

「不過病人沒有發燒、噁心、嘔吐、腹瀉等腸胃道的症狀喔。」細心的H提醒著，醫生還是需要觀察入微的女性一起來當才好。

加上這是婦產科的病案，所以我們偷偷地專注在婦產科的問題上。

但歷史上也發生過巧妙的合併案例，一個胸腔科的病人幾乎已經確定感染肺結核卻突然出現類似腦膜炎的症狀，當然他也可能”另外”感染腦膜炎，但是兩件事情發生的關連性仍值得懷疑，果然，他是結核腦膜炎，結核菌可以跑到肺部之外，連子宮內膜都可以異味地長到肺臟裡，人體真夠奇妙。

「萬一真的是闌尾炎呢？」老師問。

「會診一般外科。」H同學總是提出最實際的作法。

但是病情突然的變化，究竟有什麼啟示呢？

「啊！」I一聲大叫，「會不會是原本的腫瘤突然破掉？」

接著大家開始窸窣地討論起來，七嘴八舌地發表自己的意見。

「原本幾乎是良性的瘤會這樣破掉嗎？」

「問這個問題有什麼意義嗎？對治療有影響嗎？對預後有差別嗎？」

是的，在學習的過程裡，合乎邏輯的理由是很重要的，不能隨意的跳躍思考，否則萬一錯過了重要的可能就吃不完兜著走。

像某天一個同學對著另一個同學說，這幾天都在下雨，沒辦法運動，你關節怎麼會弄發炎的？聽起來似乎沒什麼不對，但卻忽略了許多事情，第一，並非下雨就沒辦法運動，也有室內的運動，室內運動就不會受傷嗎，再來，關節炎並不一定是外傷造成的，也可能是自體免疫或新陳代謝的問題。

質疑、質疑、再質疑，在醫學的學術裡我們必須變的挑剔，當然，挑剔和過度的理性也可能演變成醫學生不可避免卻又很令人討厭的特質。

回到病人身上，這時候在忙碌的急診室裡，假設你是剛接這個病人的主治醫師，會怎麼做？

「先照一下超音波吧，超音波可以大致看腫瘤的問題，也不貴到被健保局刪預算、被醫院管理高層開刀，當然沒辦法像電腦斷層或核磁共振一樣清楚，在成本與效益的平衡點之間，可以趕快照個超音波。」

「這時候急診室超音波一時排不到，怎麼辦？」老師又丟了一個狀況題測試大家的反應，令人牙癢。

「根據Novak(婦產科聖經教科書)，可以從子宮頸後抽液分析看看。」，沒想到真的有同學回答的出來，而且還是根據婦產科的聖經。

「但JAMA說這樣做的特異性和敏感性並不高。」，天呀，真熱血，竟然還有同學去回顧近兩年的知名期刊，實在太感人了。

老師適時地分析說都沒錯，可以先抽液，但更別忘了把超音波搶回來照看看。

接著下一張的線索卡顯示病人的確是腫瘤破了，接著要怎麼處理。

這樣病人有符合立刻開刀的條件嗎？要是病人不符合書本上規定立刻開刀的條件但是超級痛我們能開嗎？開刀後能保證不痛嗎？

開或不開都需要勇氣。

萬一病人是卵巢韌帶扭結，因為醫師認為即使開刀後也不一定能不痛，還要再賠上一刀的代價，決定不開的話，這個二十多歲的病人很可能以後連小孩都生不了。

看來已經是符合立刻開刀的條件，等不到後天。

這時候是半夜，急診的刀已經滿了，只剩下值班的總醫師，主治醫師住在三十分鐘車程以外的地方，麻醉的團隊已經有別台刀在使用，怎麼辦？

有許許多多的問題不是我們日以繼夜勇往直前的念書就可以解決。

就算湊足了開刀的團隊，要用哪種開法？傳統的還是腹腔鏡？還是合併兩種方法？

傳統開法傷口大，恢復慢，但是可以清除的比較乾淨；腹腔鏡則是相反，結合的話更並非只擁有兩邊的優點，也會有兩邊的缺點。

「看你會開哪種就開哪種吧，總不能要一個熟悉傳統法的去開腹腔鏡，熟悉腹腔鏡的去開傳統法吧，而且已經是半夜的急診，根本沒有多少選擇。」不愧是實際派的H。

最後我們從萬一自己是病人，或是病人家屬，或是醫師本身等觀點都考慮過，老師說實際上當時真的是因為半夜三點了，組裝腹腔鏡的小組分別在不同科值班，開刀房值班的小姐不是婦產科的，所以這麼決定。

終於，開完刀了，我們都以為鬆了一口氣，但病人還是很痛。

這下更傷腦筋，翻遍手邊所有的論文期刊，共同筆記，學長姐密笈，國考復習班講義、婦產科聖經、各牌子的婦產科隨身手冊，每個人開始回想在自己跟主治醫師、住院醫師或護士時偷偷學來了撇步，甚至還有我們的秘密武器—中醫婦產科。

非類固醇消炎止痛藥、類固醇、針灸、瑜珈、按摩、轉介中醫婦產科、打太極拳，什麼答案都有，原本以為奸險的老師還會出什麼難題，沒想到卻笑著說都可以。

終於結束了每週的病案批鬥大會，開放式的學習引導出每個學生發揮自己的特色，而過度沉默或還在打呼的同學只是度過了空虛的時間。

圍剿著一個個的病案，經過這種團體的思辯練習，我們取得一張張的攻略成為武器。