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手術檢查及神經阻斷時的抗凝血療法與病人安全
2016/06/06 10:48:44瀏覽2620|回應0|推薦1

在65歲以上的年長者約佔全人口20%的今日,罹患動脈系統或靜脈系統的血栓栓塞症,以及心房顫動(Atrial Fibrillation)的病人,有逐年增加的趨勢,因此為了預防相關合併症,而必需持續接受抗凝血治療的病人,確定會越來越多!微笑

近年在病人安全領域,非常受重視的熱門話題之一,即是Venous Thromboembolism(VTE)的預防與治療,雖然它的發生率被質疑可以反應醫療品質的好壞,但與此指標性疾病相關且幾乎一樣夯的話題。還有一個,即是周術期的抗凝血劑給藥,

到底應該怎麼辦才會對病人最好? 這是很多臨床醫護人員都掛在心裡的疑問,也是在美國已被強調多年的一個全國性年度病人安全工作目標(NPSG 03.05.01)。懷疑

在格主專長的麻醉/疼痛領域中,學者Wu在雜誌J Clin Anesth(2014)的社論中也特別提到:Conflicting gudielines/consensus recommendations: What should the clinician do?

尤其是近年,隨著一些口服抗凝血劑的上市以來,來自不同學術團的Guidelines也陸續誕生。

本文以下擬介紹的是,在特定的幾個情況下(如拔牙,眼科手術,侵入性檢查尤指腸道內視鏡手術,骨科手術以及神經阻斷術),目前的建議作為,這些共識,是由一群相關領域的日本學者在圓桌座談會中最近所達成的。

他們討論的重點是:有哪些抗凝藥在術前應該暫停,手術前應該停藥的時間點為何?停多久時間後(術後)可以重新開始給藥?甚至面對哪些介入性治療或術式要注意什麼?

根據日本醫策會5月25日公告的警示訊息(Alert),在2012年1月至2016年3月之間,共有4例通報手術前,被暫停使用的Warfarin,因為護理師沒有注意到醫師開立的醫囑,而忘記恢復給藥,導致病人發生意外。尷尬

可見沒有把握時機繼續給抗凝血劑的結果,有可能非常嚴重,所以選擇停藥或不停藥,都可能左右病人的預後,不能掉以輕心。

臨床上血栓的形成大致可從病態生理學的觀點瞭解其機轉(Virchow’s Triad),即
1.血管壁的受傷
2.血流的遲滯(Stasis)
3.凝血功能的亢進(Hypercoagulability)

傳統型的藥物療法,常需靠Aspirin, Warfarin及施打Heparin給藥,近年針對典型的適應症時,如急性深層靜脈血栓(DVT)、心房顫動(AF)以及VTE的預防與治療,大概都有搭配非維他命K阻礙經口抗凝血藥(Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants,NOAC)的給藥趨勢。常用的NOAC包括最早上市的Dabigatran及現已相當普遍的Rivaroxaban還有Apixaban。

從文獻數據上來看,NOACs較Warfarin似乎安全,在AF的病人,腦出血的發生頻率低,雖然藥價比較昂貴,但最大的賣點是無需Routine抽血監測凝血功能,所以應該可以減少健保一大筆開銷。


這些藥並非十全十美,因為其半衰期各不相同,不但沒有解藥(Antidote),也會與某些藥物產生交互作用(interaction caused by co-medication issue),如Ketoconazole等抗生素,加上使用在特殊族群病人時,要特別注意減量。

這些注意事項
主要針對AF病人要做電燒(Ablation)時包括:病人年紀大(75-80歲)、體重輕(低於60 Kg)、血小板數異常低、併用抗血小板製劑(Antiplatelet agent)、使用NSAID止痛藥、接受化療、曾有消化道出血病史以及腎功能障礙。即便有這麼多問題,但多數學者認為在未來的5-10年,NOACs無疑是抗凝血療法的主流,並被形容是抗凝血療法的維新時代微笑

根據2015年3月的準則,準備拔牙的病人在拔牙當天早上,仍可正常吃藥(Dabigatran),只要避開作用最強的時間點拔牙,一切都好辦,通常於當天傍晚就可繼續服用該藥,Rivaroxaban則是在隔天早上可恢復給藥。前者的凝血功能監測以APTT,後者則是以PT作為抗凝固活性的指標為宜。也有牙醫師堅持在吃完NOAC6小時,可能的話12小時以後,才能拔牙齒。

最常見的眼科手術是白內障手術,其他的水晶體手術,也是通常可在繼續使用抗血小板及抗血栓藥(NOAC)的條件下執行,Warfarin則是例外,PT-INR必需在3.0以下才能手術是先決條件。

唯有青光眼的手術,因為術中的壓力變化大,而比較容易發生出血性合併症,為了慎重起見,讓病人前一天就住院,當天一早就停用NOAC,在術後隔天早上,可恢復正常吃藥。

關於消化道內視鏡檢查,在約十年前,沒有NOACs的時代,大都採取非常保守的作法,即一律一星期前就開始停藥,但2012年的指引已經強調血栓症的風險,所以現在是傾向反對停藥的政策。如有計劃切除瘜肉(Polypectomy)或粘膜時,有學者建議原來NOAC使用中的病人,在前一天就開始停藥。

另外,抗凝血劑治療中的病人,也有合併急性胃或十二指腸潰瘍出血的情形,此時往往要停藥一星期甚至併用
制酸劑(PPI)及輸血療法也有必要

骨科領域的抗血栓療法,主要是針對THR(臗關節置換術), TKR(膝關節置換術)及髖關節骨折手術後發生VTE的預防。有人習慣用NOAC也有醫師習慣在3-5天前先停Warfarin,讓病人住院後改用低分子量的Heparin點滴(Bridging anticoagulation),一直到術前4-6小時,但各種作法都尚缺明確的科學證據。預防VTE的學問很大,但在高風險的族群,還是防不勝防。

關於口服抗凝血劑使用中的病人要接受周邊(末梢)神經阻斷術時,通常無需暫停NOAC給藥。如執行的目標點距離皮膚不遠,可以簡單壓迫止血的話,則不用太擔心。

根據美國區域麻醉學會(ASRA)發佈的第三版建議:執行深層的末梢神經阻斷術,如腰部交感神經阻斷及脊椎旁神經阻斷(Paravertebral block)屬高風險,因為萬一出血,無法壓迫止血。

但The Orthopedic Anesthesia Pain and Rehabilitation Society (2014)發表的Consensus(共識)是,在超音波掃描並導引下施作的末梢或深層神經阻斷術,都很安全,只有Central Block (Intra-spinal block),脊椎內含硬膜外注射,怕發生硬膜外血腫而壓迫神經,故不建議冒險施作此類。

總而言之,抗凝血療法在臨床上非常重要,在用法上已經出現Paradigm Shift。因為這些都是高危險藥物,有些病人的體質容易產生血栓,不適合減少劑量,有些醫師又太保守,只開沒有Evidence的超低劑量,問題一籮筐,病安工作人員早晚會面臨一些與它相關的意外事件與挑戰,所以最底線的知識,非知不可,如有必要,應可跨團隊做檢討並請教心臟內外科、血液透析或血液(腫瘤)科專家。加油

( 知識學習健康 )
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