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呼吸器相關肺炎(VAP)的新知與病人安全
2016/02/18 23:07:47瀏覽1777|回應0|推薦2

VAP(呼吸器相關肺炎)是使用呼吸器病人常見的合併症,其發生率根據學者Blot大概是16.7%,在日本,則是每1000人日約為1.4件(2014),也是最常見的ICU感染症。

發病時機有的在人工呼吸開始後48-96小時,叫做早期VAP,也有在96小時以後才發生,稱為晚期VAP。

由於一旦發病,就會延
住院天數,增加醫療費用,所以是醫界早已注意到它的發生率是一個重要的醫療品質指標,有名的病安/品質團體IHI,曾經在2005年猛推的原始計劃100K Lives Campaign當中,就有一個是針對預防VAP的所謂Ventilator Bundle。微笑

預防VAP的理論並不難懂,但就是要先瞭解危險因子及發病機轉。


感染要能成立,
通常有其內因及外因,由於病人本身基礎疾病的嚴重度等因素,可能已夠複雜,如年紀、肺部疾病、ARDS、吸入性肺炎、多重器官功能不全(MOF)、鼻竇炎、意識障礙、低蛋白血症等等,加上某些治療要因如違反以下Care Bundle建議事項以及重插管、抗生素使用不當、使用PEEP、呼吸器使用2天以上、使用鎮靜劑、制酸劑等等都曾被學者指出是誘因。

所謂的Bundled Care(組合式照護),原則上是有科學論的建議做法,當然包括VAP Bundle也隨之流行起來,目前似乎全球的ICU都推得如火如荼,各自享受不同的成效。


格主
2011年在部落格裡也曾介紹過一個彙整過的版本,後來發現並不是全球都有同樣的共識,而且近年的研究也推翻了一些之前普遍的做法(Wikipedia)。

發病的原因可分為內因性,即口腔及咽喉部的分泌物的細菌侵,入下呼吸道所致,而外因性要因則是細菌經由被污染的呼吸器,及呼吸回路直接入侵肺部,針對不同的感染機轉學者研究出來的結論就是Care Bundle。

日本的集中治療醫學會所倡導的2010修訂版,只有強調5點,即是
1.確實執行手部衛生
2.不要常換呼吸回路,禁止小於7天的定期更換
3.給病人適度的鎮靜,但要避免過度鎮靜
4.每天評估脫離呼吸器(早期拔管)的可能性
5.呼吸治療中的病人不要採仰臥位,頭部抬高30-45度尤佳。

此準則是日本醫療安全全
共同行動所採納的最新版本(2015)。


美國醫療品質改善研究所(IHI)提倡的Bundle本來主推4項,後來還另外強調: 使用Chlorhexidine溶液每天做Oral care以及預防深層靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis)和預防消化道Stress Ulcer的重要性,但並未成為全球性的Standard Practice,尤其是在2014年JAMA雜誌上的一篇Meta-Analysis被刊登出來以後,因為該文作者認為Routine Oral Care只有對心臟手術後的病人有效,對其他病人則無意義。

之前Covidien公司也曾出品一隻叫價台幣3000元左右,經特殊設計的氣管內管,是用來持續抽吸瀦留在聲門下,及氣囊上部的口腔/咽喉分泌物(污染源),雖然理論相當不錯,但還是因為高價或其他原因已被淘汰(?)不再流行了。

結論是,我們做病安的人,還是要跟著日新月異的科技理論變變變,以免做太多沒有Evidence的事情,造成浪費。


<延伸閱讀>
預防呼吸器相關性肺炎(VAP)的共識治療

*Reappraisal of Rountine Oral Care with Chlorhexidine Gluconate for Patients Receiving

*Mechanical Ventilation. Systematic Review and Meta-Analysis

*JAMA Intern Med. 20-14;174(5):751-761

 

( 知識學習健康 )
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引用
引用網址:http://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=ptsafetyrm&aid=47258262