網路城邦
上一篇 回創作列表 下一篇   字體:
武漢肺炎(COVID-19)發生院內感染的根本原因分析
2020/05/25 11:52:14瀏覽893|回應0|推薦0

院內感染Hospital Acquired Infection(HAI),是包括各種病源體(Pathogens)如細菌、黴菌及病毒經由各種途徑所產生的感染症~當全球時時刻刻都在注視著武漢肺炎(COVID-19)大流行的疫情變化之際,既有的院內感染問題也是依然存在。

本文主要討論收治武漢肺炎確診者的醫院發生院內感染的原因,在定義及分類上,只要是病人,無論是來門診就醫或是住院治療的過程中被感染,以及醫院員工在職勤時被感染的也通通都算,廣義的二重感染superinfection,交差感染cross infection,群聚感染 cluster or outbreak。
 

簡單而言,HAI原則上就是一個「感染控制失敗」的結果。尷尬

在武漢肺炎引起的院內感染而言,相信是很難界定是什麼或是哪個環節出了問題~根本原因分析(RCA)並不是要找出”誰之過”,倒是希望知道為什麼會發生院內感染?

武漢肺炎造成的全球大流行至今,已有大約550萬確診病例及35萬人死亡,其中不幸染疫的醫療人(HCWs)推估約佔10%。
根據美國4月中旬的統計,護理人員因照顧新冠肺炎病人而喪命者有27人。


日本的NHK在4月底發表的統計數據顯示,院內群聚感染發生於全國共約60家醫院,超過1000人染疫,其中病人約佔一半,醫護共佔另一半,醫師就佔了109人。

日本的地方政府當中,比較有作為的大阪府最近發現在5家出現Covid-19院內感染的醫院裡,總共死了35個病人,佔大阪府內總死亡人數的40%。

而全球推估有3 萬醫療人
染疫,但國際護師團體ICN卻推估有9萬個醫療人染疫,其中護師死亡 超過260人。另外在國內首次院內感染是於2月底發生於北部某家醫院共有4名染疫,一位清潔工及3名護理人員,疫情幸未擴大,詳細檢討內容未被公開。



目前國外尚無太多分析HAI的報告,因此相信要在這類院內感染後做根本原因分析一定有難度(?)懷疑主要以憑空想像,加媒體報導以及合理的懷疑。

在美國病人安全運動基金會(PSMF)所推廣的"可付諸行動的病人安全解決方案(APSS)"當中,針對院內發生的中心靜脈導管關連的血流感染CLABSI,及手術傷口感染SSI,確實有建議每一個案例都應該要做RCA給交代。

這主要是因為掌管美國健康保險的CMS,早在2008就已指定院內感染含CLABSI, SSI, VAP都是Never Events所以會被扣錢,可見醫院想做RCA積極改善的決心。但我們也可嘗試著去分析看看,到底新冠肺炎的院內感染,可能有哪些具體的如非根本原因~目前除了開發疫苗及特效藥是當務之急以外,如能找出可以控制或預防的原因,對於未來萬一有另一波疫情來襲時,應該就可以派上用場
微笑



武漢肺炎病毒可能經由飛沫、空氣、接觸或糞便傳染給人體是已知的事實,但要確定何者才是禍首可能會有困難,確診後只能回顧醫病或與家屬有接觸及互動的過程中,猜猜看或許是哪一個動作如插管、拔管打噴涕近距離交談拿掉口罩揉眼睛頻頻滑手機觸摸戴在臉上的口罩外側等等所引起,但無法證實的事,又有何意義?

可能造成院內感染連環爆的原因實在是太多了,以下只是將可能是貢獻原因的幾個加以分類,其他純屬揣測的內容無法求證,只供日後醫療機構進行RCA時參考。



*相信最基本的常識(勤洗手,戴口罩及安全社交距離)應該人人皆知,但實際上進出醫院的所有人未必都能遵守,或許這些沒有遵守的人就變成了院內感染的加害者或受害者。

*構成感染新冠肺炎風險的3密原則:
如果發生在院內,即是處於密閉空間、有人潮密集的地方以及有親密接觸的事實。



缺乏照顧確診病例的Protocol/SOP:
*WHO,CDC的準則已多次更新Update
,對可疑症狀如味嗅覺喪失,或腹瀉沒有提高警覺或通報並適時隔離
*事實可疑的無症狀病人約佔25%。



防疫物資不足」:
*
PPE如護目鏡、手套、隔離衣(含量血壓用的壓脈帶,體溫計及(拋棄式)聽診器面罩face shield等基本配備,至目前在某些國家仍有多數醫療照護者,在ICU仍只能用外科口罩取代真正必需的N95口罩來照顧病人。

*除了供不應求的現象以外,由大陸製造的不良品在歐洲疫區,曾有多起被退貨的事實,或許也是惹禍的根本原因之一。



「檢查檢驗體制不足」:
*採檢時的操作技術有問題,PCR 檢查Kit的正確度(精準度)曾有多次受質疑的報導,PCR檢查也可能因判斷錯誤,而對偽陽性(5%)或偽陰性(30-40%)病人做了錯誤的處置
,難怪有人說3陰了才能被解放出院。

*也曾經有弄錯檢體(看錯檢體編號的數字)而延誤隔離,以上都屬Lab error,有一定的發生頻率,防不勝防。

確實有陰性後再轉陽性的怪case,這些意外造成感控單位必需臨機應變同時也是考驗指揮系統,但無症狀者(可多達25%)成為院內感染的隱憂是不爭的事實。



政策Policy部分
*在許多發生院內感染的醫院裡,院方根本無法臨時調度可支援抗疫的人力。
*極端消極或強硬的政府,採取不同的抗疫政策,顯然影響該地區的院內感染。

有些政府對普篩的態度非常保守,被控政府無能,根本低估風險,對抗原及抗體檢查的定位不明,此外,醫院指揮系統沒有真正的專家恐怕也是關鍵原因,關於轉院或封院的時機決策不一定正確,應該被隔離的人指揮系統沒有當機立斷徹底執行隔離



「管理Management部分」:
*隔離政策無法確實執行,因為決策受權的問題,沒有落實病史及旅遊史的掌握(把關者的疏忽),病人或家屬説謊(Dishonesty)
*
防疫人員在醫院門口的把關不夠嚴緊(未遵守SOP),量體溫者將有發燒的病人當作正常人放進來醫院



「人People部分」: 
*訪客、陪病人的主要照護者、清潔人員、轉送人員、供餐者當中,有人未依SOP在院內一律戴口罩
*在必需穿著隔離衣(全副武裝及配備)的單位未遵守SOP行動



*「知識不足」,「教育訓練不足」
*歐洲有些國家讓尚未畢業並正式考取執照的醫學生參與救災工作

*「經驗不足」是因為武漢肺炎即是前所未聞的新型冠狀病毒,因為院內感染一旦發生,有多數醫護人員會因此被隔離,造成醫護人員的人力不足,不但超時又超班,過度身心疲憊Fatigue,恐懼心及Burn Out的結果形成醫院無法負荷業務量的惡性循環
*在院內與他人互動時未遵守保持安全距離

病人因素

年老病人,身體虛弱及免疫功能不全的病人,癌症病人



「環境Environment部分
*電梯按鈕、電腦鍵盤、門把、床欄、輪椅及各種儀器(含CT)等於確診病人使用後,未確實噴灑消毒液並擦拭

*確診病人往生後的遺體善後及環境消毒不夠徹底,其感染性廢棄物的處理不當
*在診斷或治療/處置確診病人時,太靠近病人身體
*
診間環境的清潔工作沒做好,尤其是下一位看診病人進入診間前的環境消毒



「溝通Commuication部分」:
*收治確診病人的醫院無法確保後送醫院的床位,只能在資源不足的情況下硬撐,造成醫療體系負荷不了的惡性循環
*檢驗結果(已述)意見與中央或地方政府不合
*院內傳達政令多以命令式,令人內心不悅
*有些人配合度差,主管
屢屢威脅要懲罰或警告會被罰款



「設備Facility及防疫裝備」:

*原本應該限用一次的醫衛材被違規重複使用

*醫院沒有特效藥可醫治病人也無疫苗可控制疫情蔓延 

*熱線儀故障或操作錯誤

*發燒或可疑病人進入醫院的動線規劃與分流有瑕癡

*在執行確診病例的插管時,沒有足夠的自我防護設備(全副武裝包括所謂的”Taiwan box”)

*負壓隔離病房不足,或距離護理站太遠,負壓設備故障

*ICU床位不夠,床間距離不足(Overcrowding)




結論是,由於在國內發生的院內群聚感染病例稀少,而RCA在保護隱私的條件下,不能拿來深度探討,或追根究底,不予置評,但大家都瞭解原則上不可能只有一個根本原因~可想而知,難免有領導能力不足,溝通不良,政策搖擺及SOP不足,訊息流通,儀器配備短缺等問題,而且病人的罹病過程變化多端,非常詭意,所以要把責任歸屬於某特定單位,顯然不公平,是天災或人禍還有爭議


從病人,參與者/相關者,管理、政策(指揮系統)教育訓練、防禦系統及設備(PPE、負壓隔離病房、發燒篩檢站,分流及動線的角度等等,幾乎不可能通通達到滴水不漏。
然而真相調查只是理想,是為了檢討與改善缺失,進而預防再犯。必需跨團隊凝聚共識,而不是為了興失問罪或懲罰個人。



從病安的立場來看院內感染在武漢肺炎疫情嚴重的國家,完全是不可能達到「零」感染的目標﹐不知多少才是能被感控團隊接受的數據。


以往針對與呼吸器相關的肺炎VAP、 CLABSI及SSI由專家發展出來的各種包套式查核表的確已是國際趨勢,但針對武漢肺炎,專家們仍未研擬出可放諸於四海皆適用的bundled checklist。

無論如何,因為目前疫情尚未完全平息下來,尚有其他種種因素的限制,讓很多醫院都無法實際以通常做RCA的手法,多方蒐集相關資料以調查真相,更無法以5-Why的手法去推論或認定因果關係的存在。


總而言之,處理及預防院內感染是一件非常重大的任務,我們希望在不久的將來,能從別人的錯誤中學習更多,也更期待能看到有醫院願意分享他們以超強的Leadership,Teamwork合作無堅的紀律以及第一線人員的支持,成功(?)對抗Covid-19院內感染肆虐的經驗~讓我們繼續精進求進步吧!微笑





( 知識學習健康 )
回應 推薦文章 列印 加入我的文摘
上一篇 回創作列表 下一篇

引用
引用網址:http://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=ptsafetyrm&aid=136905011