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從抱錯嬰兒餵錯母奶事件談病人安全
2019/06/27 10:28:45瀏覽1002|回應0|推薦0
日前有媒體報導,一家產後坐月子中心發生抱錯嬰兒,又餵錯母奶的烏龍事件(Breastfeeding Mix-up)。

雖然利害關係者雙方說詞有些出入,不管是由誰先發現異常,實際餵錯奶的時間持續多久,應該沒有太多爭辯的意義,「奇蒙子」與態度的問題,大於健康上的問題~尷尬

但抱錯嬰兒及餵錯母奶都是事實,能夠檢討系統性的錯誤,預防再犯比較重要吧!

本文在此不談雙方處理不舒服,或爭議事件的過程,或後續溝通協調的建議~抱錯嬰兒只是錯誤的開始,但餵奶的媽媽未加以確認是自己的孩子,就開使讓無辜的娃娃餵奶,所以也有人認為消費者也要負起部分責任。

事實生產後的母親往往非常疲憊,或許只看過自己生的孩子幾眼,加上室內燈光或許不夠亮,半夜也沒睡好,情有可原懷疑,其實外來人也很想知道,到底該機構的辨識步驟SOP為何?雙方是否曾約定要餵母奶前會互相確認?因為從來沒發生過?或許根本沒有這樣的規定或共識。


雖然在國內這樣的烏龍事件很少因此而被報導,但格主卻很容易就找到,美國佛州的Orange Park醫學中心,在去年9月就發生過一個,其他在更早之前的報導及相關文獻也還不少! 


本來從病安的立場,辨識新生兒的作法並不是只有一種,美國JCI(國際聯合委員會,Joint Commission International)認為,最基本且最多人採用的就是~給新生兒帶上手或腳環(圈),以確認手圈上的資料包括性別,生日及母親的姓(名),而且全院只能有一種辨識新生兒的方法(2018)。


如媒體所報導的,此案例既沒有戴手圈也沒戴腳環,他們自創的方法在醫療現場,可能不是醫界的常識。尷尬


在生產數較多的嬰兒室裡,或許在同一天出生的嬰兒有好幾個,手環或腳環上印的或寫的母親姓名,也有可能相似,所以在諸多巧合的情況下,就有可能犯錯~當然也有戴錯手圈的故事,反正人都會犯錯,防不勝防。


近年一再強調,病人及家屬積極參與(醫療)的重要性,在此事件中,當嬰兒被抱來交給母親餵母奶時,如有母親參與核對的話,或許當場就能攔下誤判的經手人,頂多捏一把冷汗,以單純的一個Near Miss(
跡近錯失)收場,皆大歡喜。害羞


根據國外文獻(CHPSO  Patient identification errors in infants and neonates Database),餵錯奶事件可分為:
1.抱錯嬰兒(別人家小孩)給母親,但母親未發現錯誤,即餵母奶給錯誤的嬰兒喝
2.擠出的母奶被存放在奶瓶後,因處理過程發生錯誤(貼錯標籤)而送給別人家小孩喝,但結果都是嬰兒實際喝到的是非自己母親的奶汁(Newborns receiving wrong mother’s breastmilk)。


這樣的情形,相信有很多醫療人早已聽過零星個案了,雖然不足為奇,但確實整體而言發生頻率並不高,也不曾發生過太大的問題。


原則上乳汁視同其他體液(分泌物),理論上可以成為某些病毒的感染源如愛滋病毒(HIV)、B型及C型肝炎(HBV, HCV)及Cytomegalo Virus,聳動的媒體報導,或許會讓一些人大驚小怪,但目前並沒有任何證據或案例證實。


美國的CDC(
美國疾病管制與預防中心)建議一旦發生,仍必需向雙方家長說明清楚,並告知無需過度擔憂嬰兒有被感染的風險,或因餵乳者有服用特殊藥物而受影響。


但基於個資隱私保護法(HIPAA),醫院無法透露他人的任何用藥狀況,讓喝錯奶的嬰兒的家長一直擔心著,何時才能抽血檢查以確認沒事,據說要等好幾個月
後再做追蹤,所以對比較神經質的媽媽而言,這可以是一種精神折磨。



從以上大規模的辨識錯誤案例中,適合拿出來分析的,竟然有來自82個機構多達792例(以13個關鍵詞搜尋之結果),其中發現:乳幼兒(設定為1歲以下)及新生兒的身分辨識錯誤,最常發生在檢驗科及外科領域即是抽血檢查(誤認病童,標籤貼錯等),開錯刀尤其是割包皮手術(猶太人小男孩的習俗)等等,但與餵母奶相關的也有93例,文中特別提到抱錯嬰兒給媽媽的卻極端少見,只有4例,其他案例尚難從中想像。


總而言之,以上發生的辨識錯誤雖然是在坐月子中心,但在有接生服務,且比較有規模的醫院裡,也是有可能發生一樣的事件!

所有醫院工作者包括協助餵母奶作業的任何人,如果忽略辨識病人的SOP,或根本沒有完整的SOP可以遵循,都可能發生很多問題,例如讓醫師寫錯病歷、轉送人員送錯病人、診斷錯誤、檢驗/檢查錯誤(檢體錯誤)、導致開錯刀、輸錯血、給錯藥(打錯疫苗)等等,最嚴重的事態就是變成別人家的小孩,要驗DNA,尤其是面對無法溝通的兒科病人,如果家長又不積極參與辨識的話,可能犯錯的機率會更高。

目前台灣的八大病人安全工作目標,並未納入病人辨識,因為醫療管理的最高決策者認為,辨識病人的常識早已內化,
比美國的NPSG厲害,所以就從八大工作目標除名~但,事實真的如此嗎?


行內人士大家心知肚明,起因是身分辨識錯誤的各種醫療不良事件,還是不斷發生,這是台灣病安的一個漏洞也是隱憂!無論如何,格主只是想剛好利用這個餵錯奶事件,再次提醒醫療人~不要低估正確辨識病人的重要性,任意省略該做常規步驟的現象不能叫做「內化」,只是「偷懶」和運氣好沒出事而已!尷尬


<延伸閱讀>
( 知識學習健康 )
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引用
引用網址:http://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=ptsafetyrm&aid=127791106