最近又聽說某家醫院搞了一個大烏龍，將張冠李戴，差點兒就上報！

醫療領域中的確有非常多種醫療行為，是由跨科室的團隊共同負責照護工作，結果人多口雜，本位主義又強而缺乏全院統一的作法，似乎是犯錯的主因。

雖然發生病人辨識錯誤的情形比較常發生在護理人員，但發生在醫師及其他醫事人員的案例其實也不罕見。

有些錯誤只是單純的單一原因所致，不但容易分析暸解並可有效預防再犯，但大多數都有複數的背景原因及一連串的疏失，值得以下更進一步探討。

各類醫事人員在執行業務時，可能因誤認病人而發生的後果簡單列舉幾種：
1.執行錯誤的範圍包括給藥、輸血、管灌（Tube feeding)
2.開錯刀（各式各樣），內視鏡檢查及放射線檢查錯誤而導致誤診
3.檢體錯誤而導致輸錯血或診斷錯誤，隨後也就可能影響開刀的術式
4.診察錯誤（護理人員只是關係者而非當事者的情形）
5.送餐錯誤（治療飲食送給非適應症者或導致食物過敏）
6.病歷記載或記錄錯誤
7.溝通或病情說明錯誤
8.病情或檢查結果向醫師通報錯誤

而照護人員會弄錯病人的誘因或主因通常是兩者之間有某些類似性或共同點。例如：
1.姓名類似（發音，寫成字體）或同姓同名
2.面貌，長相，體格，髮形，造型，膚色，服裝打扮
3.病名，術式，施行同樣的檢查，同一天住院或手術
4.接受同樣的治療（點滴內容或使用同樣的特殊藥物）
5.住在同一間病房（對面床或隔壁床） 以上諸誘因有可能同時存在，加上一般根本原因分析時常發現的間接原因有：
＊趕時間或被打斷而違反或省略SOP
＊辨識方法錯誤、被唱名時病人以為是在叫他
＊照護者以為自己已經很熟悉對方、視線、視力不佳或燈光太暗看不清楚，或噪音太大等環境因素，工作負荷狀況（病人太多），轉床等原因造成訊息不足及交班時發生溝通不良等等。

反正人類經常都是靠聽、看、長期記憶在做判斷，偶而還是會因錯覺或陰錯陽差的偶發意外而誤判一件事情，要辨識一個人也不例外。

因此在第一線的把關尤其重要，以免後續的診療也跟著一直錯下去。

目前用手圈做病人辨識的醫院已經很普遍，針對特殊身分的病人用特殊顏色的手圈，甚至將病人住院時的臉拍照下來，並輸入在手圈上再搭配條碼以供機器讀取。

但最基本的常識，還是要使用至少兩種以上的方法做身分確認。

雖然醫院員工在面對評鑑委員時，大概都能說出這兩種最常被使用的，就是請病人自己說出姓名及出生年月日，但實施多重辨識的機制不見得都能落實。

相信每家大醫院都曾發生過上述的輸血含備血、手術含排程、穿刺、檢查含抽血、送檢體、給藥含備藥、配膳、記錄含打報告、說明、通報時的錯誤。

請切記Near Miss也算是錯誤！

曾經是病安目標之一的提升病人辨識的正確性，已被取消多年，希望大家持續提高警覺，不能掉以輕心。

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