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從一次性醫材重複消毒使用的亂象談病人安全文化的絆腳石
2019/05/23 11:31:47瀏覽1301|回應0|推薦1
約一個月前,由台灣病人安全推廣同好會(TPSCC)舉辦的病人安全訪查輔導委員結訓考試的問答題當中,可以任選作答的一題是「列舉推動台灣病人安全文化的絆腳石」,結果~所有參加考試的62位學員當中,有48位選擇回答。

格主以下只有將被視為是絆腳石的所有答案通通列出,以便看看是否與最近媒體窮追猛打的話題:一次性醫材的重
使用,有些關連。微笑

其實會發生這些亂象的背景,如果仔細想想並不是很難理解,只要格友您對國內病人安全的現況,可以客觀地加以分析,就不會覺得很意外

"一次性醫材的重使用"這樣的風險管理概念,不難想像早晚都會出事的,因為沒有品質保證的重使用,仿單上印有Single Use警語的醫衛材,誰敢打包票這樣做下去沒問題。

簡單而言,只能說是病安文化的成熟度不足,所引起的一連串異常現象。現在已知,至少先進國家不是這樣做的(怎麼沒人敢出來說我們又是全球首創,亞洲第一呢?懷疑)。

無論如何,衛福部長官已經坦承,國內尚未建立完整的制度沒有SOP是事實,且願意虛心接受~這是推動病安坦承疏失的最佳典範,值得我們學習~然而,您能相信台灣以超猛的效率,在短期內就能找出解決方案並建立制度嗎?

我們當然樂觀其成,但懷疑在過度時期,仍有人繼續趁機大賺黑心錢。日本人從本世紀初期,就超愛強調「安全又安心」的社會價值觀,但~很多人認為安全並不等於安心,安全只是底線,真正要能安心才是理想,但我們台灣
到底還缺什麼呢?


以下只是把學員們在考卷上寫出來的各種「絆腳石」彙整了一下,作為病安通論或常識,提供給大家參考。其實國外的文獻所認定的大概也是這一些,有良知的病安同好,感謝您們幫助提醒台灣醫界,要更重視病人安全了!微笑

格主的苦口婆心,總算找到了共鳴~剛好為了揭開白色巨塔中的秘密,大部分被點出的問題,都適用於台灣病安的現況,也可單純用來瞭解此事件的背景原因,格主認為,根本上就有很多現象是完全說中了某些人(領導者/決策者)心中的痛,在此沒有指責
或點名任何人的意思,只是希望大家都能面對事實,就事論事和自我反省:
1.缺乏以病人為中心的考量及尊重(Lack of patient-centeredness & Respect):這是病安基本概念
2.缺乏公正的文化(Lack of just culture):不知什麼是可以被接受的制度?也不知該不該罰?
3.缺乏領導能力(Lack of leadership):沒有指名是誰,讀者無需對號入座,但很多主管都是...
4.缺乏教育訓練(Lack of education and training):含模擬演練,目前每人每年只上兩堂課夠嗎?
5.缺乏病安教科書(Lack of patient safety textbooks):國外友人問我說,台灣怎麼沒有呢?尷尬

6.缺乏專業知識(Lack of knowledge):病安不是只有做醫會要求要做的事而已
7.缺乏專業(化)=Lack of professionalization:指病安專家及處理負責再製造的業者
8.缺乏經費(Lack of funding):指沒錢推廣病安(文化),在此事件也指醫院重消設備及病人自費部分
9.缺乏標準作業準則(Lack of protocol/SOP):過度簡化細節是普遍性的問題,文件管理水準低
10.缺乏當責的態度(Lack of accountability):代罪羔羊的例子很多,主管常常言行不一致


11.缺乏支持推動病安的法規(Lack of legislation):包括病安整體組織架構及業務推展的法源依據
12.缺乏醫師參與(Lack of physician participation):從事病安專業工作者幾乎沒有
13.缺乏通報文化(Lack of reporting culture):從TPR年報可知全面低報
14.缺乏醫療透明性(Lack of transparency):隱暱不誠實,醫糾及重大事件都有打不開的羅生門
15.缺乏病安相關數據(Lack of PS-related data):無法掌握足夠的數據與真相做決策


16.缺乏溝通(Lack of communication):交接班內容草率,最基本的知情同意都沒做好,SDM算什麼?
17.缺乏病人/家屬參與(Lack of patient/family engagement):欠缺民眾及家屬參與分享就醫經驗,以利交流學習
18.懲罰的文化(Culture of blame):責難還是非常普遍,但確實是推動病安的絆腳石
19.只做半套的文化(Culture of mediocrity or low expectation):常常是馬馬虎虎決策者的認知,以為這樣就好了!
20.本位主義(Silo mentality)很強,缺乏團隊合作精神(Lack of teamwork and collaboration)


換言之,有崇高理想的任何醫療體系都要能解決以上諸問題,才能邁向病安大道,到達病安烏托邦(Utopia)。微笑
( 知識學習健康 )
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引用
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