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| 2018/07/09 11:05:25瀏覽1646｜回應0｜推薦1 | |
以往發生過的重大病人安全事件，局外人士大概只能用媒體新聞的報導內容，加上猜測的方法去瞭解案情，有些的確是烏龍醜聞，部分案情被院方隱匿的羅生門事件層出不窮～例如：骨科開錯刀、開刀房火災、HIV(愛滋)血陽性反應的多例器官移植、嬰兒室娃娃變泡泡龍、管制藥品偷竊案、給孕婦施作子宮鏡檢查、新生兒施打錯誤疫苗等等。
有些看不下去的Whistle-blower(揭發者、吹哨者)零星爆料片段小道消息出來，但仍很難拼出完整的一面圖檔，或還原犯錯的環節去釐清來龍去脈，所以可供學習的寶貴案例很少，或隨著歲月記憶內容已被沖淡或流失掉了，除非有心人願意協助分享，否則馬馬虎虎或隨便應付一下而提出的報告，不會有太多參考價值。  這幾天看到媒體報導衛福部長官說，未來將透過醫院評鑑，要求該三大醫學中心把犯錯的經驗，及改善過程呈現出來以編輯成教案，提供他院借鏡學習，這真是破天荒的壯舉～值得肯定！  但不禁要感嘆，還要等到他們下一次接受醫院評鑑時(數年後)，才有下文？ 相信熟悉國際醫院評鑑制度(JCIA)的人應該都知道，在國外是不可能讓你拖這麼久的，Joint Commission(TJC)要求45天、英國60天內，否則可以取消該院的評鑑資格！大家應該也都知道，台灣是一個非常缺乏醫療透明性(Transparency)的地方，包括醫療人之間、醫病之間、院際之間以及院方與社會之間，前述的醫療羅生門，到最後常常都是不了了之。 但國外的醫院評鑑機構(如美國TJC、日本JQ)，都能早就訂出遊戲規則，為何台灣負責醫院評鑑機構的主管機關，一直要等到立法通過才能動作？顯然這是落後人家的主要原因，令人失望也沒有公信力的象徵。 在美國的有些州，確實有立法強制通報某些病安事件的機制，但基本上強制通報系統，還是依健保單位CMS公告的Serious Reportable Events項目，當作是全美醫界的共識，實際上幾乎就是等於TJC定義的所謂警訊事件(Sentinel events)，和在醫院發生的醫源性意外事件(Hospital-Acquired Conditions)也沒相差太多。 結論是，他們並不是完全「依法」執行強制通報，也不是依法要求限時提出調查報告，而國內的醫策會對肇事單位太Nice了，或態度太軟弱了，也有民眾以為是逃避責任，沒有執行力！也因為如此，當格主及中部病安訪查委員，與衛生局長官共同執行病安訪查輔導，要求時各院應有警訊事件，常聽到受訪醫院的回答是：醫策會說是"建議"，不是"必須"執行！  日本與台灣幾乎在同時建置了全國性病安通報系統，但他們在一開始就有法令強制一部分的醫院要加入，如：國公立、教學及有特殊功能的醫院，至目前提供給各界的學習案例(Medical Safety Information)有”Alert”性質的共139例，而且全都有英文翻譯並公諸於世，這在國際間深獲好評，非常值得國人注目、警惕與學習。 反觀國內TPR（台灣病人安全通報系統）的現況，礙於沒有法令規範加上種種不明因素，相較之下確實公信力比較有限。 國內發生過的代表性病安事件，據個人所知，不曾被詳細檢討過，事實上也沒有足夠可以寫成病安教科書的資料，很可惜，也根本談不上讓大家從錯誤中學習的文化(Learning Culture)。 日前有媒體報導，關於未來依法通報重大事件後，就能免於受罰(行政處分)一事，希望不會被解讀或誤導為，只要即時通報我們醫院犯錯了，就會沒事。因為勇於認錯，並不代表受害者就一定會原諒加害者或不會告到底。 其實一旦坦承疏失，在美國的處理準則或倫理觀念是，院方應使用CANDOR(Communication And Optimal Resolution) Toolkit (參考AHRQ網站)做該做的事包括： 1. 揭露真相 2.真心致歉 3.免除受害者的相關醫療費用 4.允諾記取教訓，積極改善 在英國更是為了減少可預防的病人死亡及重大傷害(推估分別是每年1萬及10萬件)，藉由立法要求「誠實以對」的義務=Duty of Candour。 目前台灣尚未通過「醫療事故預防及爭議處理法」，也沒有法源依據的強制通報系統(假民主?)，所以問題多多。以下是病安文化必需具備的一些條件，即安全文化素養，首先強調：
＊要說實話( Honesty) ＊要尊重對方(Respect) ＊要有當責的態度(Accountability) 常見的異常現象是：很多醫療人及在學中的醫學院各學系學生，都普遍對病安這門學問非常陌生，原因是沒人教，聽不懂病安語言如SpeakUp，Near Miss， Sentinel Event，Open Disclosure，Second Victim，Accountability，Human Factors，Resilience，Team Training也是理所當然。 所謂病安文化，根據James Reason主要有通報文化(Reporting Culture)，公正的文化(Just Culture)，有彈性的文化(Flexible Culture)及學習的文化(Learning Culture)等4種，這些文化的涵義在大部分的醫院裡，答不出來的職人，屬不及格的應該是佔多數。 試問看看，有多少醫院是純粹為了配合醫策會的TPR系統而做通報？ 根本不瞭解為什麼要通報這個或那個的員工，也是佔多數吧！ 致於公正文化(Just Culture)，不知所以然而 誤解其定義或曾經誤導他人的醫療人員也是很普遍，另外有多數人以為無論如何都不能懲罰通報異常的任何人(其實是要視情形～)，但也有很愛懲罰個人(尤其護理人員)的醫院主管，在態度上，這與十幾年前幾乎沒有兩樣。  講到學習的文化，看看台灣的醫療網站，到底在院內外有多少學習病安的機會、環境與資源，大概就可知道病安並不是台灣醫界真正的重點或醫療人的核心價值，也順便可觀察看看，有多少醫院高層主管會積極參與學習病安？數字會說話，眼見為憑，很會喊口號的主管到處都是，但言行一致的並不多見。 近年(2014以後)，在英語圈國家，開始有重視病安文化務必納入Culture of CANDOR的新觀念，實際可以派上用場的，就像馬偕打錯疫苗事件及三大醫學中心的洗腎病安事件....家屬都知道真相嗎? 誰能做個好榜樣給大家看呢?
所以當這些事實都被一一擺在眼前時，您還能說有這些病安文化低落現象的醫院，病安有可能做得很好嗎？格主在病安訪查時一再強調從警訊事件的管理辦法(通報規範，分析檢討，改善策略，揭露，關懷小組，學習分享....)，大概可以看出該院是不是很重視病安。 近年一直與頭腦裡面只有TPR系統的死板「承辦員」做溝通，但至今仍不聽建議，或頭腦轉不過來的人還是大有人在，雖然有些文獻認為通報件數的多寡，不一定能論斷該醫院的安全度，但只有建立外部(TPR)，而沒有內部通報系統的品質病安部門，是完全觀念錯誤，應該自我導正，也請不要再誤導別人了。  另外，為了瞭解病安文化的現況，也請觀察有哪一家法人醫院會為董事們介紹或講解病安業務，或在召開會議時積極將病安議題，納入議程當作常規呢？因為對醫院營運有決策影響的董事會，通常也是不知道強制通報系統，對醫院病安有何意義！又哪一家醫院的高層，會到第一線單位去做病安巡查(Walkrounds)關心大家呢？ 坦白說格主已經用心觀察十幾年了，對國內病安生態算是少數很清楚的人之一，不禁要說，政府不夠重視病安，直接或間接影響學校也不重視病安教學，醫院或大或小的高層也都受影響，導致自我感覺良好的人越來越多，這該怎麼辦呢？ 綜觀此次接二連三的爆料，各位格友，您該如何看待台灣的病安文化呢？病安文化調查或許可以告訴我們一些答案，但格主以上試問了諸多問題的答案也很清楚～大家心知肚明。 媒體宣稱洗腎異常事件的敏感「黑數」不得而知，但格主在接受媒體採訪時，曾經引用病安或風險管理教科書上，最常被提及的病安大小事件發生頻率示意圖，像是一個「金字塔」，所以它也有Event Pyramid的稱呼，如將其分成三個區塊：頂端部分代表著一件重大事件(如死亡)，在它的背後，(中段部分)可能隱藏著或有29件可造成相當程度的傷害(Harm,包括警訊事件)以及在下端可能有300-600件或大量的所有醫療不良事件(No harm, Near Misses)。 這是業界為了警惕自己而常用的數據(Heinrich, Bird)或稱「冰山的一角」理論，但有些媒體人並不以為然，卻批評黑數沒那麼多，洗腎很安全！ 好吧～無論如何，理論歸理論，掉以輕心或無知是風險管理的大敵，奉勸陶醉在現況的人，不要把它當作是對岸的火災。 病人安全是一門新興學問，主管和領導者甚至媒體人，沒有經過學習是不可能自然會懂的，台灣的病人安全必然取決於病安文化成熟度的今天，光是各方對鼓勵通報及推動執行強制通報的無力感，大家都看到了，但這只是政府不夠重視病人安全的其中一個面相，期待大家繼續幫忙監督這些病人安全決策者的領導能力(Leadership)吧！ 格主相信不重視病安繼續擺爛的領導人，即使暫時能夠逃過一劫，但早晚還是會因「督導不周」，被正義人士追究責任或逼下台的～結論是，台灣的病安必需改革才有救，「病安文化革命尚未成功，病安同好仍須努力」。 |
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