最近有多則媒體新聞連日報導，林口長庚醫院婦科醫師濫用子宮鏡做檢查及治療的震撼消息後，又有「魔鬼手術」的第二波攻擊，有格友問我，從病安的觀點有何看法？因此不得不做了一些功課，格主只能從報導內容提供一些看法，在此只把它當作一個警訊事件，看看我們可以從中學習到什麼。

根據美國對警訊事件的分類，所謂Serious Reportable Events(NQF, CMS)當中，4D指的就是Death or serious injury of a neonate associated with labor or delivery in a low-risk pregnancy，因為經過引產而出生的600公克嬰兒，就應該叫作早產新生兒吧～因此符合這個事件。

其實600公克在今日的台灣，是有可能存活下來的，從法律的觀點，或許還有不同的論調。無論如何，相信醫政單位、健保局以及Joint Commission International(JCI) 都應該介入調查這個有倫理與病安問題的烏龍事件。

這是一個遭員工爆料的典型案例(Whistleblowing)，且院方已公開坦承醫療疏失，並向病人致歉，但原則上要做RCA（根本原因分析）。

相信參與分析原因者，一定會先找到有溝通上的問題(問診，術前說明)，其次就是沒有遵從SOP的致命性錯誤。令外人最不可解的是，對生育年齡的女性，要進行子宮鏡檢查或治療前，通常不是會先做懷孕測驗，這難道不是SOP的一部分嗎？

而今年1月做過第一次檢查以後的這位病人，有誰能保證不可能懷孕呢？問診時到底紀錄了那些內容呢？實有必要查看病歷及知情告知的內容是什麼，反正大家都要牢牢記住，孕婦做子宮鏡就是禁忌，因此必需排除這個可能性。

講到知情告知，目前猛推醫病共享決策(SDM)的台灣，為何沒人將它推到子宮鏡檢查與治療呢？

原因非常簡單，就是醫策會如果沒有建議做的，通通不用做是一般常識，所以如此死板的台灣醫療，幾乎全靠醫策會的一個口令，一個動作，大概還要再等幾十年才能讓SDM普及到「百百種」的疾病及「百百種」介入性治療，都深入民眾的腦海裡。

我們的病安只能配合醫策會的目標起舞嗎？如果沒有這件子宮鏡死胎(?)的烏龍事件，健康知能不足的病人，根本不知子宮鏡到底是要幹什麼的，還有多少應知而未被告知的呢？既然是要站在鼓勵SDM的立場，它除了強調以病人為中心的理念，請病人/家屬參與決擇以外，這位醫師到底做過什麼樣的溝通與說明呢？他真的就是猛推自費項目，或是把明明沒必要做的檢查，通通抓來當業績賺大錢嗎？很多人都期待該院醫學倫理審議委員會能發揮功能，給大家一個正確的答案，或許還可還他個人一個公道，光靠發言人的對外說明，尚難滅火或平息疑慮及眾怒。

去年來台鼓吹SDM的加拿大學者Legare曾經強調，SDM可減少醫療浪費，因此對90%的婦科病人都被安排做子宮鏡的傳言，甚至該科子宮鏡的業績，是佔全國醫學中心申報健保件數50%的異常值，長庚醫院更應該在醫策會的指導下，做個好榜樣，示範關於子宮鏡術前的SDM，可以有效降低醫療浪費的標竿讓大家學習，這樣才是學以致用，達到廣推SDM的社會責任與意義，並驗證醫策會的德政，進而杜絕可預防的死亡(600g重的一條寶貴性命)。

到底是不是真有必要使用子宮鏡做診療，或是單純只是為了賺錢衝業績而濫用，只能交由專業判斷，格主在此只是為了病人安全，提供診斷性及治療性子宮鏡，在婦科領域運用範圍的一般常識，希望能把它原則上視為是一個低侵入性，且在門診就能做的基本治療手段，相信應該沒有太多爭議，只是診斷性子宮鏡，有時可以由超音波及子宮輸卵管攝影取代也是事實，但這或許是健保給付的一個漏洞，今後應該會有對策。

子宮鏡檢查或治療，通常是利用壓力將水柱打入子宮腔，或灌入二氧化碳如氣腹術，撐開子官腔後透過硬式或軟式內視鏡，以觀察有無沾黏、息肉或黏膜下肌瘤等組織病變，必要時也可同時做電燒、切除、刮除(Curretage)，或輔助診斷不孕症，甚至移除避孕器(IUD)或輸卵管結紮。一般認為這是很安全，且不一定需要讓病人睡著(Conscious sedation)，或全身麻醉的門診小手術。

但據瞭解，手術性子宮鏡的合併症發生率約為3.8%，嚴重者也曾有死亡的案例報告。

不知各家醫院的說明同意書內容為何，但有可能發生的風險，依照國外文獻再次提醒，受檢者不妨再認識一下:

1.組織傷害(子宮頸裂傷)
2. 出血
3.子宮穿孔
4.水中毒(循環血液量過多，低鈉血症)
4.感染(骨盤腔炎)
5.神經源性休克(Vasovagal reaction)

6.深部靜脈血栓/肺栓塞
7.下肢無力，因維持術中姿勢時間太長而導致神經麻痺
8.氣體栓塞(如有使用CO2)
9.鎮靜或全身麻醉本身引起的併發症

總之，子宮鏡導致”死胎”(名稱有爭議?)，算是烏龍事件也是國際醜聞，如此重大的疏失，格主相信並非全是個人的倫理問題或單純疏忽所致，即便是明顯違規(未依SOP對有可能懷孕者於術前做懷孕試驗)，其背後必有其他間接原因隱藏著，就如瑞士起司理論可以解釋的，包括：團隊因素(Team Factor)及Leadership等等，這不是”牽拖”而是為了預防再犯，在一個有安全文化的團隊裡必需具備的共識。

關於「真出國，假開刀」的連環爆，請看格主之前就已描述過的「魔鬼手術」一文，情節大同小異，這同樣都是科內的安全文化出了問題，引以為誡。

＜延伸閱讀＞
魔鬼手術(Ghost Surgery)與病人安全