參加的讀書會年齡層有老有少好處頗多，其中之一，就是讀了許多關於生死關懷和善終議題的好書，對於生死的體認和安頓助益甚大，這類的書多數是由醫護人員所寫的經驗之談，實例豐富，深刻有之，廣度亦有之，但能像這本「凝視死亡」同時兼顧醫療實例和論述架構，加上筆觸靈活而讀來引人入勝，一氣呵成，已不足以形容閱讀時的痛快，更該說讀完時只有一個感覺：意猶未盡。

這一、二十年來，台灣的死亡教育進步很多，高中全面推動生命教育課即為其一，一般大眾不再忌諱談論死亡議題尤為明顯和重要，電影與文學相關作品的闡述、生前契約的逐漸盛行、喪禮風俗的簡化......等等，生老病死本是自然輪迴，無從迴避，也不該迴避，由此更能延伸出一個很好的方向：面對死亡，是尊重生命、珍惜當下最好的起點，而生命的意義也順應而生。

前言：一位外科醫師對衰老與死亡的思索

「我們（醫生）很會跟解釋每一種療法所具有的危險，但我們不曾真正碰觸疾病的現實。」(p.21)。

在醫療現場談生病、衰老、和死亡的連貫性，都會有嚴重的斷層，那就是：死亡，避諱死亡，以及死亡帶來的一切恐懼，於是許多的醫療可能是無效的，許多來不及說的告別，就被加護病房和急救所排擠了！但，事實是什麼？「如果我們不願坦然面對衰老與垂死的經驗，必然會活在痛苦中，無法得到基本的慰藉。要是我們不知道如何善終，那就只能讓醫學、科技和陌生人來操控自己的命運。」(p.26)

第一章 獨立的自我

「一旦我們得到資源和機會，得以拋棄傳統生活，就再也回不去了。」(p.40)。

從農村社會走向工商社會也不過區區一兩百年，但大環境的劇烈變化卻讓很多人措手不及，其中之一就是老年生活的樣貌，以作者的背景為例，父親來自印度，他的祖父活到110歲，始終是住在大家族裡，在印度傳統的社會裡幾代同堂都不是大問題；但，外面的世界早已翻天覆地，年輕人早已習慣並追求自己的獨立，更不要說經濟上的獨立，「翻開人類歷史來看，沒有哪個時代的老人能像今天一樣過著獨立、自在的生活。老少兩代的權利問題與利益衝突也獲得解決，」(p.40)。

第二章 肉身解體

「老化的過程是漸進的、殘酷的，沒有人得以倖免。」(p.56)

面對這個普遍老化的社會，我們的醫療有跟著變化和進步嗎？作者是外科醫師，受的是傳統醫學的訓練，從訓練和成為一名醫師的見證，完全可以印證我們的醫學發展，並沒有為這個老態龍鍾的社會做好準備！甚至可以這麼說：老年醫學專科是賠錢貨！老年醫學醫生的收入普遍是偏低的，不被重視的，為什麼？因為，老人的問診既花錢又難搞！老人總是需要複雜的醫療需求；而，從明尼蘇達大學針對老人院的研究可強化老人醫學的重要：老年病患有接受老人醫療醫護團隊協助者，生活自理能力好25%，憂鬱症少50%，需居家照顧少40%。老人醫學需求的趨勢再清楚不過了！

第三章 依賴

「似乎一旦我們失去身體的獨立，就等於失去自由，人生的價值也沒了！」(p.106)

由於需求和趨勢，20世紀以來的老人院，完全取代了過去的救濟院模式，但背後的意義只是在區分醫院病床的醫療需求，老人的需求不會只有醫療，何況，一旦住進了老人院，生活看起來和監獄差不多，是一種全控制的生活，這會是老人要的嗎？作者以老人醫學資深醫師Felix Silverstone為例，最懂老人的他雖有心臟病史，還是很有活力，九十幾仍喜愛開車，和太太貝拉一起住養老社區，照顧失明的貝拉讓他有活下去的勇氣。隨年紀漸大，貝拉不只失明，越來越聽不到，後來甚至摔跤骨折，不得已轉到社區老人照護中心照顧時，卻又難以接受他們的方式，在臨時喊停之下緊急接回家（照顧人員跟著回家24小時輪班照顧），還好，四天後貝拉安詳過世於家中，而不是冷冰冰的照護中心。

（貝拉是這個章節好的例子喔！不好的例子則是：作者太太的祖母愛麗絲，活潑好動的她最後是如何抑鬱寡歡地病逝於老人院裡......。）

第四章 一個老人的生活願景

「任何一位老年人一旦衰弱到生活無法自理，似乎就此與快樂絕緣。」(p.121)

衰弱的老人會跟快樂絕緣，當然最大的原因是乏人照顧，養老院是不得已的選擇，為了老人的安全和健康，生活幾乎是24小時被監控，老人沒有快樂是必然的；1980年代Keren Wilson創立「輔助生活住宅」就是希望取代老人院，盡量滿足養老者的自主需求，還成立上市公司「輔助生活概念」(Aasisted Living Concepts)，擴展到全美各地蓋了近200個養老住宅，但，最後她卻被逼迫離開公司，原因是：這是生意，不是公益！老人不會比較不快樂，重點在老人院或老人住宅非以老人為核心，作者以Laura Carstensen的「社會情緒選擇理論」闡述：在生命變得脆弱之時，人們的生活目標和動機會有極大的轉變，造成這種轉變的是看事情的角度，而非年齡。(p.135)我們想像中衰老會不快樂是錯的！

第五章 值得活的人生

「要有美好的生活，最重要的條件就是獨立。」(p.155)

1991年年輕醫師Bill Thomas 在「崔斯護理之家」進行的「大霹靂計畫」，是劃時代的創舉，他發誓要為這家老人院除三害：沉悶、寂寥、孤立無援；結果他用100隻小鳥、4隻狗、2隻貓、一窩兔子、一群母雞、幾百盆盆栽、托兒所、課輔中心，為老人院和老人們找到生存和振奮的理由；有什麼比活著找不到意義和樂趣來得痛苦呢？即使，他是失智或癌末老人也是一樣。「問題在於醫學專業人士的焦點，只落在健康的修補，不管靈活的需求，令人痛苦的弔詭正在此處－－我們大抵讓醫師來決定我們餘生要如何度過。」(p.171)

第六章 放手

「萬一你得了癌症且已出現轉移，或是得了重症，已到難以醫治的地步，你希望醫師怎麼做？」(p.200)

書中所引研究顯示：癌末病人臨終前一週，有接受呼吸器維生、電擊去顫、胸部按壓、或死前住進加護病房，其生活品質非常不佳，且死後六個月後，家人得憂鬱症的比例高達三倍。所以，醫療可以怎麼做？這個章節詳述肺癌末期病患莎拉就是個令人揪心的例子！折騰所有新療法、新藥劑根本無助於改善病情，最後的掙扎，都是來自於家人對死亡的忌諱。也許，面對癌末病人，「臨終懇談」才是最有效的一帖「實驗新藥」：「能與醫師深談臨終選擇的病人，比較能安然離世，不致有失控之感，家人所受的痛苦也比較少。」(p.231)避免臨終前無效醫療的折磨，試問：目前需要的是什麼？病人真正的期望是什麼？透過「突破性的討論」，才能減少最後的折磨。

第七章 生死問答

「他的選擇是對的，他不必犧牲現在，去換取未必可以過得很好的未來」(p.297)

談到百年來死亡醫學的最大變化，莫過於從早期因為貧窮，一般人都是在家過世的，到後來經濟起飛和社會型態的轉變，多數人死在醫院裡，然後是現在，更多人在意善終，願意接納安寧療護的做法。這個章節裡，作者的父親就是個最佳示範，他是熱愛運動、活力十足的泌尿科醫師，2006發現頸部脊髓長了腫瘤，然後面對癌末，每個選擇都是小心翼翼的：

1.哪一個醫師？三種醫病關係的選擇（父權式、告知式、詮釋式）。

2.要不要立即開刀？尊重醫師的評估先不動刀，繼續原本看診、開刀、打球、慈善事業，短期內狀況並沒有惡化。

3.2009右手也有問題了！接不接受手術呢？雖然趕緊辦了退休，但當上了扶輪社很忙的區長。因為不想變成癱瘓！2010決定動刀。

4.開刀沒多久，心跳驟升、血壓驟降，醫生問：要不要停止開刀？評估後，決定繼續，因為停止開刀的癱瘓風險更大！

5.切片驗出星狀細胞瘤，放射治療科建議做放射治療，做不做？決定做，但這次錯了！評估過於樂觀了，整整六個星期放射治療瘦了十公斤、耳鳴、失去味覺、腿麻、暈眩、走不動，而且腫瘤反而變更大！！

6.接下來還要第二次化療嗎？這次選擇不要，直接回家，老婆無法照顧怎麼辦？兒子詢問之下選擇「社區安寧療護」，專科護理師的家訪讓爸爸立刻點頭！

7.截然不同的醫療思維：只要做對兩件事～記錄用藥、身邊有人才可以走動避免跌倒，於是，整個狀況穩定下來！

8.彌留之際，媽媽問：「難道你不想起來，跟我們在一起？」，爸爸的回答是：「我不要這樣，那太苦了。」

第八章 勇氣

「老弱之人至少需要兩種勇氣。第一種是面對死亡的勇氣；第二種勇氣更難得了，也就是根據事實，勇敢採取行動。」(p.299)

誠如作者所言：生存的最終目標並非好死，而是好好活到最後。人生故事的結尾，並不如我所想的那麼容易收尾，其中的關鍵不在於知不知道自己的壽命將盡，不在於可否把壽命延長，而是面對死亡前能把握當下的做法，對的，是做法，想法再多也是無濟於事的，壽命再長卻毫無意義、品質，也是徒勞無功的。作者引用得過諾貝爾獎的心理學家Kahneman的「峰頂-結尾原則」，很符合人生意義的境界：「經驗的自我」讓我們體驗了人生分分秒秒的時光，但「記憶的自我」卻讓我們只記住那最糟最好和最後的片刻，人生的豐富也就在此，能讓結尾美好，下台的姿態能優雅，為人生留下最後也是最美好的身影。

結 語 幫助病人完成更大的人生目標

「父親面對限制的一個辦法就是破除所有的幻想，直視現實。」(p.338)

作者的父親始終是明白生命的短暫，直視死神，沒有說謊、逃避，接受自己的大限將至，不讓外力介入。當父親的一部分骨灰撒向印度河時，更是證明了：我們終究只是地球的一粒塵埃，骨骸瞬間融入大自然，還給大自然而，滔滔大海，能了卻生死，也能離苦得樂。

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讀完這本書，並不會如同書名所示，有任何沉重的感覺，反而有一種如釋重負的放鬆，死亡的恐懼，常常讓醫療背負了黑鍋，過度介入和阻擋我們對死亡應有的正確認知，而醫生的歷練最是清楚這一困境，故書中真實案例的佐證不勝枚舉，這也讓我想到以前導讀過的「當呼吸化為空氣：一位天才神經外科醫師最後的生命洞察」(http://blog.udn.com/yiter1968/80659034)，兩相參照意境竟相當可以串聯，就生死關懷來說，都是非常值得我們學習和深思的好書。