第四章  漫談癌症病因及治療流程

大腸直腸癌

原作者：廖健仲  醫師

國泰綜合醫院  肝膽腸胃科  主治醫師

★背景

近年來隨著國人飲食方式漸趨西化，台灣地區大腸直腸癌亦逐年增加。根據行政院衛生署的統計，民國八十年惡性腫瘤仍居十大死因首位，而大腸直腸癌位居癌症死亡率的第三位，約佔10.2%，其中男性與女性比率約1.4:1。

大腸癌的病因與飲食習慣、環境和遺傳等因素有關。而其中飲食方面可能與高動物脂肪及高膽固醇之攝取有關。

★症狀

大腸直腸癌的形成過程相當漫長，由表皮細胞的異常增生，到息肉的產生，進而形成腫瘤，是經由一連串基因的改變而成的，其間可能歷時數年至數十年之久。而大腸直腸癌之臨床表現，取決於腫瘤之生長大小及為置有關。早期的腫瘤可能毫無症狀，等到出現典型的症狀時，可能已延誤根治的時機了。

一般而言，右側大腸癌的症狀包括：缺鐵性貧血、腹瀉、疲倦及右腹隱隱疼痛或脹滿感，有時可處及腹部腫塊。左側大腸癌的症狀包括：最近大便習慣改變、大便變細或便秘或腹瀉交替的現象。而直腸癌的症狀包括：排便帶血、排便有急迫感及排便不完全的感覺。而晚期的症狀包括：體重減輕、疲倦、腸阻塞或因癌症轉移而產生黃膽、腹水、肋膜腔積水或骨頭疼痛。

★診斷

面對這樣一個高盛行率的腫瘤，必須依賴早期診斷及早期治療，才有根治的機會。而診斷方法包括：

㈠、糞便潛血反應：

將糞便送檢。若糞便中含有血液，即使是肉眼無法看出的血液，也可經由此法檢查而測出。但若食物中含有過氧化酵素活性或有其他的腸胃道出血，亦會造成陽性反應，故在收集檢體前三天需禁食動物性食物以避免造成僞陽性。相反的，若腫瘤出血量未超過一定量或間歇性的出血，亦有可能產生僞陰性反應。

此項檢查對大腸直腸癌的陽性預測值約為10%，而經由此法可減少大腸癌約30%的死亡率。一般建議四十歲以上的人，每年應至少做一次此項檢查。

㈡、肛門指診：

肛門指診可檢查出離肛門口約十公分以內的直腸癌（約佔25%的大腸直腸癌）。這是一種相當簡單的檢查方式。一般建議，四十歲以上的人應每年請醫師做一次肛門指診。

㈢、鋇劑灌腸造影：

高度懷疑是大腸癌之病人，一般可先用此法評估，因其疼痛度較大腸鏡低。然而此項檢查可能會忽略多數的腺性息肉和約一半的大腸癌病人。而雙對比鋇劑造影，雖有較高的癌症診斷率，但對於更小的病變仍可能有遺漏。故必要時仍須考慮大腸鏡之檢查，以補X光之不足。

㈣、乙狀結腸鏡及纖維大腸鏡：

乙狀結腸鏡分為軟式和硬式。能彎曲的軟式乙狀結腸鏡，可以看到比硬式結腸鏡更為近端的結腸，深度可達六十公分，當然能夠發現更為近端的病灶。對於病灶處可以直接做切片檢查，進一步確定為何種病理組織，並可將可能會形成癌症的息肉或腺瘤切除。如此可使大腸直腸癌之致死率減少70%。但因此檢查會有疼痛不舒服及高成本。目前建議四、五十歲以上的人約每三至五年作一次。

而纖維大腸鏡比乙狀結腸鏡看得更深，一般在有經驗的醫師操作下可檢查至盲腸，及大腸小腸之交界處。對於小病灶的偵測比雙對比鋇劑造影好，但限於因病人疼痛不舒服感較劇者，除特定高危險群病人之篩檢或鋇劑造影檢查有不正常須再確認或需接受切片及息肉之切除，才須做纖維大腸鏡之檢查。另外，大腸鏡檢查亦有其危險性，其中常穿孔的發生率約0.1~0.2%，而出血率約0.01%~2%。

★治療

大腸直腸癌之治療以手術為主。一般而言，早期息肉性大腸直腸癌可經由大腸鏡息肉切除術加以切除。對於浸潤型或非早期大腸直腸癌則以手術切除為主，而手術後的化學治療分為輔助性和紓解性兩種。對於高危險大腸直腸癌，則在手術切除後應接受化學治療及放射線合併治療。

對於已經開刀切除的病人和曾經有做過大腸鏡息肉切除的患者，也需每一至三年作一次大腸鏡之追蹤。另外，手術前後血液中癌胚抗原（CEA）濃度的偵測，可作為疾病是否復發或轉移之參考，但有時癌症復發在CEA上升之前，因此CEA僅作參考，並非唯一依據。

★預後

早期大腸直腸癌經切除後，五年存活率大於90%。若病灶深度已超過固有肌層時，無淋巴腺轉移為第二期，有淋巴腺轉移為第三期，其五年存活率分別為70%~85%及35%~65%。若有遠處轉移，則五年存活率小於5%。

★高危險因子及預防

應接受篩檢之高危險群病人包括：

①家族性結腸癌、腺瘤息肉症之家族成員。

②遺傳性非息肉性大腸直腸癌之家族成員。

③有大腸直腸癌之家族成員。

④慢性潰瘍性結腸炎病人。

⑤有大腸直腸腺瘤或腺癌之過去病史。

⑥有接受輸尿管、乙狀結腸造口之病人。

目前已知高動物性脂肪及高膽固醇可能與大腸直腸癌有關。而較高的蔬菜、水果攝取量及較高的體能活動可降低大腸癌的發生率。故藉由飲食及生活方式的改變，應可降低此疾病的發生率，並遵循早期診斷、早期治療的原則。

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

後記：

大腸直腸癌的診斷，根據我的經驗～當病人有間歇性水樣腹瀉（灰土黃色、深褐色糞便），且糞便潛血陽性反應時，做腫瘤標記CEA（癌胚抗原）又偏高時，可確定有大腸直腸癌。唯做切除術前，仍須經由大腸鏡確定腫瘤位置。在本格回憶錄裡，將提出實例。

目前的糞便潛血反應檢查中，若使用酵素免疫法（EIA）或放射免疫法（RIA）時，已經無須禁食肉類食物。過氧化酵素、高維他命C也不再影響反應。