社區醫學的規劃

        921地震與SARS 風暴, 對整個社會帶來莫大的衝擊, 也曝露出我國醫療體系之缺失, 盲目搶蓋醫學中心, 擁擠密閉的醫院空間正好助長感染之傳播, 天災人禍之救災拯溺其實需要在地自救而非僅轉送, 一味的追求醫學中心、先端儀器和論文研究, 其實無益於最基本的醫療需求, 無助於國計民生, 也突顯出社區醫學發展的迫切性.

        社區一詞來自於拉丁文, 意指共同生活在一個地區, 有共同理念和生活習慣的一群人們; 它的特徵有四點:

1.          一定地區

2.          相當人口

3.          共同生活關係

4.          共同理念文化

社區醫學著重於社區在地照護、基層醫療、當地流行病、長期而連續性之照護, 依賴地方人士以及親朋好友互相幫忙, 所以和正式的醫學中心有所區隔, 是目前全民健保積極推動的方向, 咸以為可以將醫療之重點由醫院轉移到社區, 改善大醫院一床難求、畸形發展之現象.

        大醫院之屬性, 在於臨床訓練、教育和研究, 以高效率處置因應健保給付限制, 並非慢性療養機構, 亦非聯合門診, 而今在健保規範下, 大醫院一床難求, 社區醫院卻門可羅雀, 其實並非總床數不夠, 而是病患未能分配到其適性的醫院.

    案例一: 兩夫妻被鄰居毆傷, 全身瘀青, 多處紅腫, 因畏懼報復,不敢回家, 要求住院不果, 待在醫學中心急診留觀, 僵持4天, 仍無法住院, 含恨離院. 其實若真想住院, 轉診到附近社區醫院即可, 病患想不開, 而大醫院未能妥善溝通, 以至造成醫病雙方之困擾.

以社區醫院為中心的社區醫療規劃

        以地區醫院為中心, 連結附近診所, 形成一個理想的社區醫療群, 成為社區醫療之典範, 可是, 面對健保之嚴重虧損, 前途岌岌可危, 地區醫院紛紛解散, 讓人唏噓不已, 也讓一般人驚目結舌, 始知原來醫院也是會倒閉的.

其實, 台北市規劃之市立醫院分布於各區, 聯合各地衞生所, 正是社區醫療群之雛型, 只可惜後來醫療型態和就醫習慣改變, 造成衛生所式微, 而市立醫院受制於官僚盤據而管理不善, 虧損與醫療糾紛連連, 反而成為市政管理之累贅.

最近市醫可說流年不利，接二連三地出事，登上媒體頭條，固然是因邱姓小妹人球案後眾所矚目，但是也絕非無中生有，管理不善帶來種種問題, 打針失誤、打人案、藥品回扣案、醫療糾紛案等等, 已經到了病入膏肓的程度。

市立醫院原本設立於各區, 擁有社區醫院之雛型, 但是成立聯合醫院後，在健保制度下, 卻硬要追求成為醫學中心，終因種種軟硬體不足因素而半途作廢，其實只是主事者好大喜功, 不切實際的狂想, 市醫的優勢在於便宜、便利和親和力，身處首善之台北，市民更在意的是醫療品質，是不是醫學中心門面根本不重要, 而今醫病關係惡劣, 病患流失, 醫護人員心灰意懶、而藥價與健保費用節節升高，優勢淨失，是以市醫更加難逃加速度衰敗的噩運.

家庭醫師是社區醫療之主角

家庭醫師為社區健康之守護神, 以社區醫院為中心, 組成社區醫療網, 除了自家診所業務外, 還要走出診間, 肩負診療、諮詢、教育和服務之角色, 爲了充分利用社區醫院資源和熟習其業務, 每週固定時間在社區醫院看診. 社區診所醫師為社區居民健康第一線守護神, 又在附近大醫院開診, 維繫良好轉院關係, 有重大疾病或需開刀者轉診至社區醫院, 可說是社區醫療發展最好的模式. 進一步, 可以因應老化社會之安排, 規劃建立社區在地安養、老人送餐、社區托老與復健, 省得老人家長途跋涉往返醫學中心之苦.

家庭醫師最早起源於英國, 之後在澳洲、德國、加拿大各國陸續實施, 根據澳洲對家庭醫師之定義, 為提供第一線、連續性以及完整性的醫療照護給個人、家庭和社區的醫師. 可說是社區居民健康之受護神.

由於健保給付偏向醫學中心, 造成小醫院和診所倒閉, 反而迫使病人往返都會都會大醫院就醫, 造成大醫院一床難求而小診所門可羅雀之怪現象. 政治造成的問題必須由政治力量解決, 由政府出錢支持社區醫院經營, 提供醫師下鄉之意願, 保持高度醫療品質, 才能逐步改善目前之窘況.

案例: 80歲老人家最胃口不好, 要求住院檢查, 留置急診檢查無特殊異狀, 無法收治入院, 只好留置急診觀察, 不幸在急診感染肺炎入院, 兩週後呼吸衰竭過世.

        案例: 車禍造成下半身癱瘓之40歲男性, 因下背部壓迫性褥創,由安養院志工送到萬芳看診, 要求住院手術被拒, 轉來本院急診, 予以換藥後照會整形外科, 告知無植皮希望, 結果僵持不下, 留置急診不出也不入.

其實這樣的病人應該轉診社區安養機構照護, 不必千里迢迢到處拜訪醫學中心, 對於病人本身和家屬都可減輕負擔, 只是, 社區醫院在哪裡? 可以信賴的家庭醫師在哪裡? 這也是全民健保應該努力的方向.

社區醫院的功能和期待

        由於健保財政之窘迫, 迫使很多中小醫院倒閉, 只有醫學中心和個人診所存活, 也曝露出醫學中心爆滿之困境, 許多醫師流浪各地謀生, 不如回歸社區, 或採用聯合門診方式, 或與地方荒廢已久之地區醫院合作, 起死回生, 共同創建設區健康網, 才是醫療發展正確的方向.

        雖然社區醫院設備與人力都不足以和醫學中心抗衡, 但是卻有便利性和可親性, 可以運用社區當地閒置人力, 二度就業之中老人口, 以廉價薪資, 勤快經營, 以精緻親切彌補設備之不足, 一樣也有生存和競爭能力. 比如荒廢已久的板橋醫院, 在幾位歸鄉中老醫師, 加上老弱婦孺的在地員工, 一樣可以經營起色, 挽回社區民眾的信任和向心力. 最怕的是內部紛爭與敷衍苟且, 因此, 人的因素相當重要.

由社區醫學到安全社區『安全社區』發展：

經過世界上多個城市、鄉、鎮、區的試驗，證明「安全社區」的概念是可以落實 並推廣的。於是世界衛生組織（WHO）在1980年授權給位於瑞典(Sweden) 首都 ：斯德哥爾摩(Stockholm)的瑞典皇家醫學院(Karolinska Institutet)，正式成立了「世界衛生組織社區安全推廣協進中心 ( W H O Collaborating Centre on Community Safety Promotion)」。該中心訂定了六大準則，並以「認證」的方式推動 「 安全社區 」的發展。 目前(2006年四月為止)全世界已有九十九個接受認證了的「國際安全社區」。

『安全社區』的六大指標：

要成為經世界衛生組織社區安全推廣協進中心所認證的「國 際安全社區」, 社區所推動的推廣計畫，須符合以下的六大指標：
1、安全社區必須具備一個向基於夥伴和合作關係、負責推動社 區安全促進工作的跨領域團體來指揮的基礎架構。
2、安全社區計畫必須是長期性和永續性的，計畫內要涵蓋所有性別、所有年齡層，所有環境和所有情況。
3、安全社區必須要有以高危險群和高危險環境為目標對象的計畫，以對易受傷的族群推廣安全的計畫。
4、安全社區必須有一個能將當地事故傷害的頻率與導因進行文件紀錄的計畫。
5、安全社區必須有對計畫內容執行過程及改善效果的評估。
6、安全社區必須能持續性的參與國內和國際的安全社區組織。

不同安全議題推動指標： 

社區安全推動計畫一開始可從任何一種場域的安全促進計畫先做起，之後在與所有相關的安全促進計劃結合後，形成一個完整且全面性的「安全社區計畫」，因為社區的事務不論大小皆息息相關，比如以下有特別為七種不同場域所訂的七項指標(資料來源：世界衛生組織社區安全推廣協進中心) , 從學校、運動、老人、居家、兒童、交通等等來著手, 有錢出錢有力出力, 營造安全社區, 而今全民健保造成醫療公有化, 應該鼓勵社區居民投入當地社區醫院作志工, 以社區的力量來照顧社區, 共同維護社區醫院之發展, 參與社區醫院品質管制, 完成社區醫學發展的理想.

參考資料

1.          家庭醫師不打烊, 陳亮恭, 原水文化, 2006

2.          厝邊好醫生, http://www.ttv.com.tw/drama/2007/doctor/op.htm 

3.          意外傷害防治, 王國新, 五南, 2004

4.          醫療策略管理, 蕭文, 五南, 2008/12/10