由北城婦幼醫院打錯針造成一死七傷事件，可見意外爆發有其原委可尋，疏失只是冰山之一角，醫療誤失之發生，不只是個人的疏失(25%)，整個醫療團隊之管理和訓練都有問題(75%)，是以越大的團隊、越忙的單位，越容易發生問題，也愈發突顯管理和訓練之必要，而醫療品管有賴醫療團隊之努力和堅持，是醫療工作必須持之以恆的要求.

病人安全之定義為對於健康照護過程中, 引起的不良結果或損傷所採取之避免、預防和改善措施. 其中這些不良結果或損傷包含了錯誤、偏差和意外. 有鑒於病人安全之日益受到社會重視, 醫策會於民國96年擬定醫院病人安全工作目標為:

l          提升用藥安全

l          落實院內感染控制

l          提升手術正確性

l          提升病人辨識正確性

l          預防跌倒

l          鼓勵異常事件通報

l          改善交接病人之溝通與安全

l          提升病人參與安全防護

         根據臨床病人安全事件通報統計資料, 管路滑脫是加護單位常見事故, 僅次於住院病人跌倒事故, 管路滑脫以人工氣道自拔占第一位, 其次為中心靜脈導管, 對病人生命安危影響甚鉅, 不可不防.

急診現場醫療工作, 必須全力以赴, 專心致志, 保持高度警覺心, 與病人和家屬應對要保持彈性, 留取後路, 注意觀察, 謹慎發言, 對於診斷保持質疑態度, 把精力用在關鍵時刻, 不可一廂情願, 固執己見, 避免糾紛.

雖然醫療疏失再怎樣努力, 也無法完全杜絕, 人原來就是會犯錯, 醫生也是人, 但可以藉訓練、教育、通報、反省、改善結構等措施來有效的減少疏失發生. 過去對於醫療疏失, 總是找個替死鬼來負責, 造成歸罪文化, 人人自求多福, 爭功掩過, 欺壓年輕弱勢醫護人員揹黑鍋, 社會也興起人人喊打之私刑傾向, 未審先判, 不但模糊真相, 造成冤獄, 也妨害了疏失防制的進步.

預防勝於治療, 而體制之改善, 才是有效減少疏失之方法, 有鑒於醫療疏失對於醫院形象和社會觀感之影響, 醫療院所莫不把醫療疏失處理, 列為直屬高層之首要任務, 從教育訓練, 通報, 檢討, 研究, 資料收集, 調查, 風險管控, 及時介入等等作為, 全力以赴, 期待能減少與防止醫療疏失對於醫護人員和病人的傷害.