2010-12-14 中國時報 【劉介修】

    　二代健保上週闖關失敗，改革方案在政院版本與國會版本的政治協商過程一夕數變，民眾仍然對保費問題霧煞煞。當媒體圍繞在費率試算、費基調整的技術性問題上打轉之際，更重要的其實是二代健保沒說的事。

    　首先，為什麼健保非要改革？開辦十五年的全民健保，其實面臨了極為龐大的財務危機，雖然推出各種成本控制的措施，如總額預算，或者避開選舉調整了健保的費率，仍然無法遏抑節節上升的醫療支出。因此，二代健保一個很重要的改革面向，即是要擴大費基。換句話說，是為健保的入不敷出找開源的方法。

    　一個國家的健康照護服務不只是挖東牆補西牆的算數問題，它同時牽涉了財政平衡、制度安排以及管制方式等三個主要的面向。當二代健保的爭議被限縮到要從民眾口袋再拿出多少錢，要從誰的口袋拿更多的錢之際，我們其實只關照到了財務平衡。但是我們卻很少去問，為什麼健保的錢不夠？如果人口老化、醫療浪費和健保詐欺是醫療支出不斷高漲的原因，那麼是不是意味著目前的健康照護體系，在提供服務的組織方式，以及管制措施並不能有效地回應這些迫切的挑戰？

    　台灣的健康照護主要仍以急性醫療做為主要的服務輸送模式，而這種形態事實上在面對人口老化、慢性疾病的健康挑戰之際，往往無法提供高品質、低成本的照護。醫療體系過度的專科化、大型化與市場化，讓這個問題更形雪上加霜。健康照護過度仰賴高科技的檢查，迷信高貴新穎的藥物，而更重要的醫病關係、健康促進等全人照顧的理念，在醫療變成商品、醫院變成百貨公司之後，只淪為醫院評鑑的點綴和口號。

    　高齡者的健康問題，具有整體性與慢性化等特性，需要超越目前的急性醫療模式，立基於持續性的醫病信任關係，連結醫療與社會照顧資源，才有可能提供高齡社會所需的健康照護。同樣重要的是，我們的錢會更花在刀口上。健保改革如果只在費率和費基上頭打轉，實在沒有抓到問題的核心，也真是太輕忽健康照護體系的危機。

    　另一方面，為什麼這次二代健保的決策與立法過程如此荒腔走板？事實上，二代健保並不是這幾天才提出的新玩意，它歷經了十年上百位學者專家的研擬討論，針對健保開辦之後的問題，期望提出更為公平與效率的永續方案。為何到了立法院成了可以一夜翻案的鬧劇？

    　全民健保是台灣社會福利發展重要的里程碑，也是少數擁有高度共識的社會政策。全民健保的社會保險本質，凸顯出兩個面向的意義。首先，這不僅是醫療科技，或者保險精算的會計問題，全民健保本身就是個政治問題。其次，高納保率與高支持度意味著這是台灣人民所組成的道德共同體，為了集體回應個別健康風險，所形成的社會連帶與個人責任。

    　然而，我們的政治文化讓重要的公共討論與公民德性無法健全地發展。買辦式的代議政治，透過媒體秀場的絢麗演出，常常讓真正的民意噤聲，更重要的是，民眾沒有機會在理性的公共論辯中參與和學習。

    　同時，社會福利淪為政府賞糖吃的錯誤想像。民主化的歷程，我們一方面擴展了社會福利的深度與廣度，卻在一次又一次政府賞糖的過程中，扭曲了社會福利道德共同體的本質。所以，我們不斷地要求更多的健保給付，而願意為它多掏一毛錢的聲音，往往不易聽見。

    　衛生署告訴我們，健保是寶，不能倒，這是真的。健保需要改革，也是真的。我們當然不能奢望透過二代健保改變所有的事情，不過比起保費，二代健保應該告訴我們更多更重要的事。

    　（作者為台大醫院醫師）