啟動第二次照顧革命（2014台灣精神醫學會年會特刊邀稿）
◎沈政男

精神醫學史上最動人的篇章，不是1952年法國的德雷等人，石破天驚地發現了抗精神病藥物，也不是1899年德國的克雷培林大筆一揮，將精神病一分為二，而是1793年法國的皮內爾在庇謝塔醫院，安安靜靜解開一名被綁了幾十年的精神病患身上的鎖鍊，讓他重見天日。

皮內爾為病患解開鎖鍊前，眾人警告他引發暴力的危險，但他只問了病患一句：「你會攻擊嗎？」病患承諾不會，皮內爾相信了，然後歷史翻頁，陽光照進了精神病院。

皮內爾手上有好度針劑嗎？他會電療嗎？他懂心理治療嗎？答案當然是否定的，但他知道，人對人的真心關懷與照顧，是自然界裡最偉大的療癒力量。在皮內爾解開病患鎖鍊前，庇謝塔醫院有半數精神病患，在住院半年內會死亡，但之後的一年內，只有八分之一的病患死亡。

精神醫學史上的第一次照顧革命，解放了無數精神病患，讓他們接受人性化醫療與照顧，兩百多年過去，在醫療機構與照顧單位裡，已經看不到對精神病患不必要的肢體約束與拘禁，但卻有一群人，至少在今日台灣，依舊大半時候，被以布條、藥劑，或其他有形無形鎖鍊，限制在病床、輪椅與照顧空間裡，他們就是人數之多，不下於精神病患的失智老人家。

失智症病患的診療與照顧，當然不是精神科的專利，但具備精神醫療背景與視野的人，特別適合從事這項工作。人口老化，失智海嘯來襲，全台目前至少有十幾萬失智老人家，他們分別需要門診診療、居家照顧、日間托老與機構照顧，而在這些層面，都有值得精神醫療人員出力之處。

以安養院來說，至少一半住民有失智症，但目前大部分安養院的照顧，依舊偏重失能者日常生活的食衣住行（ADL）協助，鮮少專注於失智的心理行為症狀（BPSD），導致許多失智長者，因為躁動、失眠、遊走、多疑等症狀，在機構裡被施以過多的物理與化學約束，生活品質並不理想。台灣目前有五萬多張安養院床位，但入住率才七成多，照顧品質不能讓老人家與家屬放心是一大原因。精神醫療人員是處理BPSD的不二人選，可以提供顯著幫助。

我從事失智症照顧十四年，平常除了看門診，也經常家訪，去看看失智阿公阿嬤，在我的經驗裡，最常見到的失智長者居家圖像，不是獨居、兩老相依為命，就是老人家身邊陪伴著一位「外國孫女」，也就是外籍看護。他們的血緣子女到哪裡去了？有人上班工作，也有人自顧不暇。照顧失智老人家是非常沉重的工作，光靠家屬絕對不夠，必須輔以諸多喘息服務。在這方面，精神醫療機構可以貢獻之處甚多，比如目前政府正推行「一鄉鎮一日照」，廣設日間托老計劃，精神醫療機構可共襄盛舉，設立失智症日間照顧中心，提供失智長者各式各樣的治療活動，既改善老人家生活品質，也能減輕家屬照顧負擔。

過去幾十年來，台灣精神病患的照顧水準已經大幅提升，失智症將是值得精神醫療人員投入的第二次照顧革命。除了日間托老，重度失智患者的全日照顧，也值得精神醫療機構發展。每位失智患者的臨床表現與所需照顧，都有獨特性，不是現今一體作業的安養院照顧模式可以應付，以國外經驗來說，小型、溫馨的失智之家，已經取代一條長廊兩邊病房，氣氛冰冷機械的機構式照顧。以公私立療養院來說，與其繼續增設慢性病房，不如考慮打造長照樂園，幫台灣社會建立失智全日照顧的標竿。

精神科的團隊照顧模式，非常適合用來照顧失智老人家，這是其他醫療科別難以企及之處。比如以居家治療來說，醫師可以前往診療，護理師教導照顧技巧，社工師協助取得居家服務時數，心理師給予家屬支持，而職能治療師則幫忙設計居家空間，減少混淆與躁動。

失智長者經常有生理、心理多重疾病，家庭與社區支持系統也屢屢出現問題，因此，失智症照顧需要全人式介入，而這也是精神醫療的專長所在。在醫療分工日益精細的時代，全人醫療幾乎淪為口號，而失智症照顧可以說是實踐全人醫療的最後堡壘之一。

台灣將於2017年實施長照保險，這是失智症照顧革命相當重要的一環。以十幾萬的失智人口來說，每年需要的照顧經費高達數百億元，不是目前「長照十年計劃」每年區區幾十億元可以負擔。每一位失智老人家都是我們最親愛的父母，長照是國民集體大孝，精神醫療人員可以扮演長照建制的倡導角色，協助長照保險早日實施。

精神醫學雖然進步，對於大部份精神疾病的處理，嚴格說都還談不上是治療，很多時候我們給病人最大的幫助，其實是照顧。相互照顧是動物的天性與本能，老象病倒臥地，奄奄一息，小象不知如何是好，但至少會用象鼻子努努老象的身體，給予撫慰。阿茲海默症的治療，至少到目前為止非常不理想，而所有藥物研發，也陷入了五里霧中。在夠好的治療出現以前，我們可以用人對人真心關懷與照顧的力量，陪伴失智老人家走過人生最後一段下坡路。

（附圖是皮內爾解放精神病患的畫面。來源：http://ec-dejavu.ru/b/bezumie_7.html）