以價值為基礎的醫療照顧
◎沈政男 

一位84歲阿嬤，坐輪椅，由幾個家屬陪同來看我的門診，身上有鼻胃管、導尿管、腸造口，雙手還穿著網狀套，怕她亂扯亂抓，主訴是住進安養中心幾天，日夜顛倒，躁動不安，干擾難顧，但兩個月前，阿嬤幾乎是獨居，子女住旁邊，阿嬤食衣住行自己打理，也可以做點回收，身體除了很重聽，體能還不錯，沒有慢性病，記性與定向感也沒有大礙。

重點來了，兩個月前肚子痛了幾天，送到附近的區域醫院，一量血壓偏低，就將阿嬤送進加護病房，雖然阿嬤根本能走能跳，也還能吃飯，三天以後，阿嬤開始「看到鬼」，發生譫妄，也就是急性混亂狀態，吃喝拉撒無法自理，於是給阿嬤安裝上了鼻胃管、導尿管。

七天以後，還是查不出個所以然，家屬趕緊轉院到隔壁城市的醫學中心，檢查以後，結果是大腸癌二期，開刀，術後住加護病房，又轉普通病房，折騰了兩、三個禮拜，鼻胃管、導尿管還在，另外加上了個腸造口，因為割除一段大腸後，剩餘兩段相接不易，先做個臨時造口來排便。

此時阿嬤已身體虛弱得無法行走，而且一樣「看到鬼」，還是日夜顛倒、激躁不安，會診精神科，打了鎮靜藥物，效果有限，就這樣帶著幾根管子與虛弱身心出院，在家由待業的孫子照顧，兩個禮拜後胃出血，又得送到附近的小型醫院住院，又一、兩個禮拜後出院，還是躁動不安，而且不太認得家人，經常喊著要做回收，家屬只好將她送到安養中心，但安養中心也沒辦法，說是白天都在昏睡，晚上喊叫躁動，干擾到別人。

我一看帶來的藥物，白天給了劑量不小的鎮靜藥物，晚上睡前卻沒藥，難怪日夜顛倒，阿嬤在診間已經沒有譫妄，坐輪椅一直端詳著自己套著網狀袋的雙手，好像覺得，怎麼手會變成這樣？
我湊近阿嬤耳朵大喊：「阿嬤，汝幾歲？」阿嬤勉強聽懂，說她好像80了，也認得陪同前來的兒子，其餘就因為重聽很難溝通了，但阿嬤有笑容，從候診到問診的一、兩個小時也情緒平穩，一點都不躁動，我把鎮靜藥物挪到晚上，也建議家屬，阿嬤的鼻胃管與導尿管，看怎麼樣可以早點拔除，那個網狀手套就不用帶，她會好過一些，躁動情況應能減少。

看了這樣病例，想起了前幾天麥可波特在圓山的演講，「以價值為基礎的醫療照顧」，價值的意思是醫療成果／醫療成本，這才應該是醫療追求的目標，也就是用最少的花費，創造最好的病患健康，這也是醫療給付應該修正的方向，按照醫療表現來給付，醫療成果越好，給付越高，而不是像現在一樣論件計酬，醫生做多少就給多少。

比如上文的阿嬤，兩個月前能走能跳，開了大腸癌，卻變成失智失能，醫療成果根本是負的，你的給付就要大打折扣，而不是照樣給你加護病房費、醫療檢查費什麼的。但台灣的健保給付，就是做多給多，不管你做得如何，一直到三年前開始實施ＤＲＧ，也就是疾病關聯群組的給付制度，也就是一個疾病診斷，給包套的住院費用，不管你怎麼診療，從住院到出院就是固定費用，你如果花費越少，就賺得越多。

基本上麥可波特認為ＤＲＧ就是趨近以價值為基礎的給付方式，但這還不夠，還要計入醫療成果，比如你開刀的存活率、病人功能、生活品質等，真正做到以價值，也就是醫療成果／醫療成本，來衡量醫療產出，這樣才能抑制持續擴張的醫療花費，並且提升醫療品質，此外醫療成本的計算，也不應只以科別或醫院為基礎，而是每一個病人的醫療花費必須讓醫生知道。

由此衍伸的論點是，價值高的醫生與醫院，應該給予更多醫療任務。比如阿嬤的大腸癌，應該給那些真正能開好刀、做好術前評估與術後照顧的單位來承接，而不是所有醫院都可以開大腸癌。此外，醫療體系的分工，不應以專科來分，內科外科精神科什麼的，而應以診斷來分，比如設立大腸癌整合照顧中心等等，裡頭有各科人手，如此一來，這些高價值的單位可以累積夠多的手術與照顧經驗，照顧品質會更好。

再下一步，應該讓這些單位承接更廣大的醫療區域，而不是再由鄰近的低價值單位負責。相對應的需求，就是要善用資訊科技平台，將各個照顧單位整合起來。

比如上文的阿嬤，一開始如果就送到大腸癌整合照顧中心，外科醫生會先照會老年科醫生，來評估住院中發生譫妄的風險，儘量減少進住加護病房，也會在術後儘快設法拿除身上的管子，讓阿嬤早日恢復體能，可以進食、活動，以免躺太久，腸腫瘤割除了，腿卻沒力氣走路。這樣的照顧方式，讓阿嬤在兩個月後更加健康，過得更快樂，而且避免不必要的重複檢查與住院，將會得到優異的醫療給付。

反觀傳統醫療方式，阿嬤在醫院之間轉來轉去、科別之間照會來照會去，乒乓球一般摳來摳去的結果，就是阿嬤手術成功，卻失去健康，這樣的單位將得不到什麼醫療給付，還可能禁止你繼續照顧大腸癌病患。