自從去年8月底爆發了這起台灣有史以來第一次HIV帶原器官捐贈事件，到現在也快滿一年了。這個事件，讓一個有名的外科教授辭職，逼迫寶山醫院自我檢討，還要面對外國inspecter的質疑。對台灣上上下下，都造成很大的影響。鯊魚窩在巨塔裡，為了自身安全，過去的十個月，鯊魚不打算評論任何事情。如今，風頭算是過了，而鯊魚最近的忙碌也有個小小空檔，那麼也該把BLOG推上來了。

鯊魚只想談一件事情，就是「系統失靈」洋名字叫做 system failure.

關心醫療問題的讀者，若是常常閱讀有關醫療糾紛方面的資料，一定會發現，醫界人士談到醫療糾紛，很喜歡提到這件事情。基本的論述，就是認為醫療失誤，尤其是像HIV帶原器官捐贈這類的事件，是一個系統性的問題，而不單單是個人的問題，所以，應該檢討為何系統失靈，而不是處罰個人。然後，這些對醫療糾紛有深入研究的醫界人士，就舉出民航機空難調查的例子，認為處理這類醫療失誤，應該比照辦理。

其實，去年鯊魚就很想問，「所有的空難，海事等重大的交通事故，真的調查完畢之後，沒有個人受罰的嗎？」假如看過很多集的國家地理頻道或是Discovery頻道的空難報導節目，觀眾應該知道，還是有人受罰的。有時候沒有處罰任何人，是因為當事人已經死亡。所以，即便是針對系統失靈的調查結果，還是有人會因此受罰。

其次，失靈的系統，在出事之前，通常運作良好。但是這個系統的設計，到底是「完美無缺」還是「某方面有待改進」，其實才是系統檢視調查的重點。所以，若是系統的設計，無論在各個組件的運作，以及人員操作沒有問題，只是不幸遇到百年難得一件的怪事，那麼，這樣子是不需要處罰任何依照規定運作的人員。不過，通常這類完美的系統出事，最大的問題都是執行者的疏失，所以，通常都會找到必須負責的人。

有開車的讀者多半會遇到更換輪胎這件事情，若非緊急狀態，把四個輪胎換完，技師都會確認四個輪胎都已經牢牢地鎖上，同時胎壓也是適當，而且會要求車主執行四輪定位保障行車安全。這樣一趟下來，絕對不是五分鐘十分鐘就能搞好，由其實四輪定位這件事情，不是每個車廠都有設備，常常會消耗更多時間。那麼，F1賽車比賽時換輪胎，也要這樣搞嗎？有看過影片的人都知道，F1賽車換輪胎，是跟秒針在競賽的。若是等到用儀器確認胎壓正常，每個螺絲都OK，還來個四輪定位，才讓車子離站，這比賽乾脆直接退出算了。所以，F1賽車的維修小組，必須找到一種「快還可以更快」的工作流程，利用一些特別的方法，來保障品質與安全。

這種為了某個目的（通常是求快），在審慎評估後，減少了其他部分的要求的系統，若是執行者與硬體都沒有問題，也可以運作良好。所以，F1賽車的維修小組，先把輪胎準備妥當，然後利用在非比賽時不斷地演練，以找到適當的作法，又快又安全，所以，用熟練的維修人員，用精心挑選的工具，先行最佳化，然後，到了上場的時候，就能又快又安全。

所以，若是一個醫療行為，強調時效，強調緊急性，那麼這個醫療行為就會想盡辦法來減少等待時間的花費。通常要壓縮工作流程的時間，不外乎幾個方法：

1.派專精該項流程的專人處理一切事務

2.若是有任何傳遞的動作，都由專人隨時待命處理。

3.所有的操作模組，都以快速作為第一選項。

所以，若是這個「快還要更快」的工作流程，缺乏了熟練的工作人員（或是工作人員都過勞），那麼，即便是用了最好的工具，其實，還是會發生誤差而出事的。當這個工作流程，不是與F1賽車換輪胎般與秒針在競賽，那麼派個專人，在某個環節，像抽血檢驗發報告一樣，做一個簡短的回顧式評估，其實，只要多花個三到五分鐘，就能解決這個安全問題。

寫到這裡，業內人士大概知道鯊魚在說什麼了。

經過這麼多個月的報導，出事的工作流程的細節也都公諸於世。這是個標準「快還要更快」「追求時效」的工作流程。從找到可能的器官捐贈者開始，負責協調聯絡的人員就會出發到捐贈者所在的醫院，與家屬會談，找醫師判定腦死，依照流程抽血檢驗，並將檢驗結果輸入器官移植捐贈的專用系統，然後，搞定器官分配事宜。最後，讓捐贈者遺愛人間的心願達成。為了時效以及方便性，所有的醫事人員都是利用專用系統來溝通臨床數據，所以，不會因為各家檢驗報告發送的方式，導致資料流失或延宕。所以，這套工作流程會很有效率地進行器官捐贈事宜，只要，那位協調聯絡人熟悉所有的細節，而且細心不犯錯。

所以，讀者看出系統的問題了嗎？

1. 若是協調人對細節不熟悉，可能會發生誤判

2. 檢驗數據，還是靠人輸入系統

3. 對於檢驗的品質，是建構在「所有的儀器都不會出錯」的假設上。

4. 沒有即時再確認的動作

5. 安全性的另一個假設「有HIV帶原的人，依照法律，他們已經不能捐贈器官了」

所以，最後發生了什麼事情大家都很清楚。除了第三點以外，全部出問題。顯然易見的，抄錄了正確的檢驗結果，但是誤判成為陰性，是整個事件的核心。之後，所有的醫師看不到檢驗數據，只能看到某項抗體的檢驗結果是陽性或陰性，讓所有的外科醫師，縱使很小心地在開刀前看過檢驗數據，也不可能避免這件事情的發生。（鯊魚認為真的沒有理由處罰這些外科醫師）所以，若是這個流程，有強調即時再確認的動作，只要當班的醫師隨傳隨到，只要三到五分鐘，看過原始檢驗資料，再比對輸入的檢驗資料，這個事件其實就能避免了。

是誰沒有建立「即時」「再確認」的流程，現在是很清楚的。他要負什麼樣的責任，還有他自己現在受到的懲罰，有沒有相稱，大家也該有個數。

因為系統失靈，真的不必負責，只要檢討就好嗎？鯊魚就不多說了。

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【2012/06/29 聯合報】@ http://udn.com/