最近有位美國友人問我知不知道，在美國有所謂「掛保證」的心臟手術(Cardiac Surgery Warranty Program)？

我的回答是～No！

但既然是有人敢打包票，聽起來又很新奇，那就必需查個究竟到底是怎麽一回事，況且站在病人安全及以病人為中心的立場，這還是好消息，求之不得的第一超級的好康！

任誰都知道，醫院通常不會針對醫療預後，給任何病人做任何保證，這是因為醫療的複雜性與諸多不確定性，所以只能答應病人或家屬將盡力醫治或把死馬當活馬來醫......。

但或許有極少數醫師會揚言拍胸說「絕對沒問題」！

但這樣誇大的個性，不管最終該醫師是變成英雄，或是胡說八道的騙子，一般認為這是他個人的行為，而不會把帳算在院方頭上(印象差以外)。

格主唯一聽過有趣的是，針對不孕症有「包生男」的診所！

原來上述掛保證的心臟手術，經查證後確有其事，最早是在2006年，就已由賓州(PA)的Geisinger 醫學中心創新推出。

它的名氣雖然不能媲美JHH、Mayo Clinic、Cleveland Clinic等醫學中心，但掛保證的心臟手術成績，已讓它成為醫界話題。

它所保證的內容(當初)即是，針對病人接受非緊急施行的心臟血管繞道手術(通常簡單縮寫為CABG)，只要繳交一個定額(Flat fee)，就可享有術後90天的免"額外付費"的售後服務。

但媒體並未報導此定額指的是多少錢，該院網站上也找不到資料。

美國近2年，已實施某些疾病Never Event的健保(CMS)不給付制度，如CABG術後發生SSI(尤其指縱隔炎)，但Geisinger醫療體系推出上述承諾後，則一律自行吸收費用，且推估萬一術後有合併症或爛攤子要收拾，每例的花費可高達三萬美金。

這項觀念的突破，在美國至目前尚無太多人有辦法或願意嘗試跟進。

紐約州的Ellis Medicine，是另一個追隨這種財務挑戰的醫療體系，但不管外界如何看待他們到底是贏家還是輸家，他們仍然能堅持到現在，已屬不易，況且他們的財務報表應該也是公開透明的。

但事實告訴大家，Geisinger的CABG病人，在術後30日的重住院率(Readmission rate)足足減少了44%，這表示他們在第一次就已經把事情做對了(Do things right the first time)，因此沒有後犯無窮的問題。

但有人分析他們所以做得到，是有幾個主因：
1.他們唯一採用與自己的保險公司簽定之保險合約
2.其體系內的660位醫師均為被僱用的員工
3.他們針對每一位CABG的病人都確實執行Checklist中，多達40項的Key processes把關(亦稱為Steps or Benchmarks)。

據說當初這40項的落實率只有59%，但即便是在醫師有被授權，可適度省略少數步驟的條件下，幾個月後的落實率却已逼近100%，顯示醫師認為這樣做才不會虧錢，所以配合度很高。

這個超高的達成率，已經成為該醫院體系的賣點～註冊商標名為ProvenCare，並已吸引了不少外地的病人，純粹為了照護品質，而從老遠的地方前往就醫。

然而術後90天內掛保證的專案，仍只適用於Geisinger 健康計劃的會員。

上述掛保證的售後服務，據瞭解也是對病人有一堆規矩，要求配合的，譬如詳細的術前風險評估、必需做改善心肺功能的復健、戒煙、遵從醫囑確實服用藥物等等。

整個CABG的照護專案(指Warranty Program)，其實包括了住院前後(Preadmission & Postdischarge)的詳細評估，與記錄(Documentation)以及住進醫院後的一般的常規(臨床路徑，Critical Pathways)，因此整體似乎是有點"龜毛"。

從Geisinger的FAQ得知，近年推出ProvenCare 「掛保證」的專案，現已擴大至其他手術包括髖關節手術、白內障手術、心血管介入性治療(PCI)、減重手術、新生兒期照護及Erythropoietin 治療。

由此推測，他們即使是用截長補短的方式，但薪水能照發，也繼續能營運下去，表示還是贏家吧？！

今年3月，國內也難得推出了「冠狀動脈疾病CAD」的照護品質認證制度，其中要求受審醫院的資格條件之一，就是每年要有100個以上的開心手術，含50例必需是CABG。

但美國的Leapfrog Group早在數年前，就曾針對Evidence-Based Hospital Referral做出六大高風險手術的Safety Standard之建議，結論即是，鼓勵病人最好還是往案例多(經驗豊富)的地方去，會比較安全，以其中一種CABG為例，每年執行的手術案例至少要450例，是美國醫院的安全值。

希望國人對CABG的風險認知，也要有多一點概念，由於台灣的文化與社會價值觀顯然不同，不管醫院如何行銷或精打細算，相信都不會有適當的條件去推「掛保證」的心臟手術。