最近恰好看到了好幾篇與「開錯刀」相關的外國文獻，相信任何人仔細去找的話，可能發現更多。

由於在美國這是屬於強制通報的一種警訊(Sentinel Event)事件，也是NQF/CMS的所謂健保不給付的Never Event(Serious Reportable Event)，因為大家深怕「吃案」會遭重罰，原則上不會有低報(Under-reporting)或漏網之魚才對。

Wrong Site  Surgery(WSS)也有人稱為WSPEs，代表Wrong-Side/wrong Site，wrong-Procedure and wrong-Patient adverse Events的烏龍事件，是近年一直穩坐TJC(評鑑機構)所定義的「警訊事件」寶座(約佔13.4%)。

很多人質疑為何JC自2004年大力推廣Universal Protocol(UP)以來，還有AORN連續幾年推出National Time Out Day的一些成果，都仍無法減少WSS，反而有增加的趨勢。

Colorado的專家Philip Stahel有兩篇報告都強調，實際發生錯誤的手術(弄錯person, body part或procedure)可能不止稍早期的推估，即美國每年有1321-2700例的WSS或每11.2萬例手術有一例WSS，也有人說是每天5-8例，但美國實際的WSS發生率還是?Unknown。

有些文獻顯示在骨科、手外科及神經外科領域WSS案例較常見。

但任何科(GS、GU、眼科、ENT)也都有出錯的報告，各種器官也都有弄錯左右邊的案例，近年尤其受注目的，是麻醉科執行神經阻斷術時(Wrong Site Nerve Block) ，放射科執行各種引流管時。

換言之，在開刀房外面(ICU，ER，病房，X光攝影室等)執行的侵入性治療(Invasive Procedures)含介入性疼痛治療，也出現了不少以往不太受注目的錯誤，或許是因為所造成的傷害屬「可逆性」。

依JC/JCI規定,舉凡Invasive Procedure都要執行UP包括Time Out，唯有少數例外(本BLOG中已提過)。

一般而言，內科系醫師比較沒有概念，所以針對在OR外面執行Invasive Procedures的所有醫師或醫護團隊成員都應該懂得如何執行安全把關。

格主10月中旬在美國參加ASHRM30週年年會中，選了一堂課，是由賓州Pennsylvania Patient Safety Authority派代表主講的Preventing WSS Collaborative成果報告。

賓州近年來在這方面一直是全美國的標竿，裡頭的一些數據亦值得國人參考。

他們在州內分區分季取得的數據更細膩，2004年6月至2007年10月在費城(Philadelphia)附近就有37例WSS，可折算成大約每個月有一例。

從總計來看，2007年有54例，2008年79例，2009年48例，2010年的上半年(兩季)就已有29例，結論是WSS並不是那麼少見；以上是實際發生的案例加Near Misses。

賓州人口有1200萬，大約是台灣的一半，所以這些數據乘以二(x2)可能發生在台灣也是一種合理的推測，我們沒有任何理由認為美國人比較會犯錯，更何況美國事實上比台灣在制度上更先進，設備人力更健全，把關更嚴緊，病人的參與度更多，安全文化更成熟。不知是否有人有異議？

台灣麻醉醫會估算每年約有100萬例是有麻醉科參與的手術數，光是從此100萬例去推佔全台灣絕對是低估，因為有些手術是純自費並沒有申報健保，另有很多用局部麻醉執行的門診刀及開刀房外面由內科系醫師執行的Invasive Procedures。

所以綜合起來，台灣不可能只有那麼那麼少件的WSS，甚至更不可思議的，是去年的TPR系統中聽說沒半件開錯刀。誰能相信呢？

台灣即使有WSS，依病安文化的現況，又沒强制通報的規定，會有誰願意通報(Self-report)呢？加上罰款及賠償金都遠低於美國，根本不把開錯刀的風險當作一回事的人還很多，所以手術安全把關運動的成績單可以反映出什麽?

雖然WSS被界定是NEVER EVENT，表示應該是ZERO(零)，但因為人都會犯錯，所以不可能是零，所以也有人認為NEVER這句話不妥。

因此，請問多少例的話您能接受呢？

如果受害者是您或您的親人，您能原諒對方嗎？看來還有很多努力的空間。

但手術安全把關運動的成效，尤其是針對預防WSS要能在短期間內呈現談何容易？難倒大家的，是TPR的數據去年是0件，那接下來要如何證明我們進步了呢？請專家們幫忙設想並公開提供寶貴意見。

＊延伸閱讀：從病人安全對左右脚開錯刀事件的省思