在今年的中區輔導醫療機構促進病人安全計劃案中，格主很榮幸以訪查委員的身分，在衛生局長官的陪同下拜訪訪查大部分的區域級以上醫院，並進行暸解各院執行年度病安工作目標的現況 。

其中格主負責稽核的部分，有一項是屬於目標(七)：鼓勵醫療人員應向病人及家屬說明病情及治療方式。稽核重點包括查核病人同意書等，相關佐證資料及向病人求證，是否有接受到相關說明。

其實這兩年來，格主為了公平起見，連續鎖定兩個有事先預告的「考題」，即是由非麻醉科執行的鎮靜工作，及身體約束的說明同意書，前者已在其他場合論述過，但針對第二題「身體約束」的細節，因曾經答應在部落格上介紹較理想的說明同意書內容。

所以，以下只是依照知情同意的原則，建議修訂內容的幾個方向。

日本的衛生單位早在2000年，就已發佈原則上禁止身體約束的條例，並於隔年發行「邁向零約束」的手冊，這在日本也是醫療倫理委員會參考的依據。

美國近年，也有很多醫院朝向Zero Restraint或Restraint Free的目標努力中！

但很確定的，是Informed Consent Process務必徹底做好，否則可能挨告。因為身體約束是有風險的侵入性醫療行為，必需由醫師開立醫囑，且由醫師親自給予本人，或家屬適當的說明並取得書面同意，當然在緊急狀況下可以有例外。

但基於病人權利，不希望看到醫院有馬馬虎虎的態度，假設您的親人在隨隨便便的制度下就被綁起來，您不會心痛難過嗎?

所以醫院，必需先訂好政策與管理辦法(Policy and Procedure)，強調有人性的(Humane)Minimum Use，及最低限度的約束或行動限制(Least Restrictive)。

反正不合情理的身體約束不僅是侵犯人權、剝奪自由也是醫療品質低落的象徵。

病人安全需要病人及家屬的積極参與，知情告知就是最基本的條件。因此講清楚說明白後，雙方同意的Documentation就是風險管理。

有心做好病安的醫院，絕不能低估它的意義；理想的講解內容必需Patient-friendly，不能避重就輕，應該强調身體約束，是為了保護病人的身體或生命且是因暫無其他替代方法而執行的。

格主手邊的參考資料，提到了滿多在國內通常被省略或遺忘的書面資料，包括下面五大項目:

1.身體約束的理由/目的：
如病人因疾病，有時因喝酒而過度興奮、精神錯亂、無法溝通等原因，為預防跌倒、跌落、自拔各種管路、自殘或強制病人配合治療以維護生命.......。

2.身體約束的部位及必需使用的用具(方法)：
如拉起床欄、帶網球拍型的手套、綁在床上使其無法離床、固定於輪椅上使其站不起來、以Y字型約束帶綑綁、輪椅上加放桌蓋、併用鎮靜劑、使用約束帶綁手或綁脚甚至四肢、用床單覆蓋軀體、基他限制行動的招術實在比一般想像中多很多。

3.為了預防約束產生副作用的照護或處置內容：
固定時間探視並紀錄狀況，如每2小時Check有無血行或皮膚障礙及精神狀態，醫護每天溝通與檢討繼續約束的必要性等等。

4.身體約束的時間及期間(預定的起迄時間)：
強調短暫性且視情況(如有改善)將儘快解除約束。

5.對身體及精神上的多種弊害：
如皮膚褥瘡、關節拘縮、肌肉萎縮、抵抗力變差、跌倒、便秘、膽妄、行為紊亂、絕望感、自尊心受損........。

從以上細節(並非最完整!)，醫院可以使用不同用詞(Wording)，自由發揮並自訂格式或發展成可用打勾的Checklist型說明同意書。

國外曾有因約束不當，而導致病人窒息死亡的意外事故(非副作用或併發症!)，但看過這些報導的家屬恐怕拒絕簽名，因此在取得同意時可能需要一點技巧。

格主從訪查中區幾乎全部的大醫院的印象中，發現中山附醫及台中慈濟兩家的說明同意書是最值得他院參考。

希望未來大部分的醫院都能適宜修訂，不要只留意護理工作內容，不但要擁護人權，更要能夠精緻地注意到細節及他人的感受，藉由良好的溝通讓醫病「信賴」關係更上一層樓。

＊延伸閱讀：身體約束的病人安全問題