人都會犯錯，是大家都承認的事實！當醫療執行者或照護者，因為沒有看清楚而出錯的情形，時有耳聞。

但有時卻是病人本人或家屬，因為誤認某藥物而吃錯藥.....，沒"用心"看清楚(應該是用眼睛!)，和"沒有能"看清楚東西的眼睛(視力)，都是潛在危險！

以下格主將以「用藥錯誤」、「病人跌倒」及「誤診」為例，簡述視覺障礙對病人安全的影響。

從人因工程，我們可以瞭解錯認某物有很多原因，在病人安全領域常被用來當教材的有：外觀相似的藥物(Look-Alike Drugs)

間接原因包括：藥物包裝(顏色大小)相似，與兩個藥物名稱各有幾個英文字母(通常是前或後3個)相似而被認錯。

出錯的經手人（反正都是人嘛...）可以是醫師在電腦畫面上點錯，藥師在調劑時抓錯藥、護士抽錯、或實際給錯藥、病人自己弄錯、家屬雞婆幫忙取藥但卻拿錯.......所以不知誰才是主謀，但往往錯誤(事故)就是因一連串的巧合疏失(Chain of Events)而導致。

有可能大家都有錯，但中途沒人發現錯誤，所以沒被攔截下來，如是高危險藥物，後果或許不堪設想，請大家回想一下瑞士起司(Swiss Cheese)的理論=犯錯的機轉。

因為瞬間太大意而把ＸＸ(東西)看成ＹＹ的情形，有時可用心理學家愛用的光學幻覺或錯覺(Optic Illusion)理論來做解釋。

這是正常的生理現象，肇事者在事後或許可用一時糊塗，而誤判的說詞來為自己脫罪，但背景原因很可能只是錯覺引發的誤判(Misjudgement)。

根據Lewin的法則，還能怪誰呢？當然不是人就是環境，因此要檢討的內在(Intrinsic)及外在(Extrinsic)因素可多呢！

有些病安事件，如很常見的病人跌倒，就有必要檢討這些內在及外在的危險因子；如年紀大，且平常都有戴眼鏡的病人在半夜如廁時，因床邊燈光太暗加上找不到眼鏡而在床邊跌倒........

因此視力障礙(Poor vision)，及環境不夠亮(Poorly lit)絕對都是導致跌倒的誘因。

其他眼睛病變及特殊狀況，包括重度近視、老花眼、複視、飛蚊症、色盲、中風後遺症、視神經萎縮、白內障、散瞳劑作用下的超刺眼強光、被塗上眼藥膏的病人要下床、獨眼俠...........這些會影響視野或視力的情形。

再加上其他個人，或系統的人為因素(Human Factors)，都有可能讓一個防不勝防且嚴重度不等的病安事故發生......真地要小心！！

上個月底，在加拿大的媒體(www.healthzone.ca/health/articlePrint/840505) 曾報導一樁醫療疏失，其主因經Ontario省衛生單位調查後，被認為是病理科醫師罹患白內障而打錯報告(誤診)，結果致使無辜的5位病人，在她兼職的3家醫院接受錯誤的癌症手術，包括人工肛門造瘻術(Colostomy)及乳房切除術！

這也算是因視力障礙，而影響病人安全的醫療不良事件，同儕皆必需引以為誡！

對接近退休年齡的醫師而言，眼睛Ageing(老化)是屬Physical，也是Physiological Human Factor，不管其專業為何，老花眼及白內障都是視覺障礙(Visual impairment)的原因，也是不可忽視的Patient Safety Risks。

因此醫護人員本身，也務必好好照顧自己的視力，以免傷害了病人，而病人本身也要提防"被看錯"(誤診)的可能性，不能沒有風險管理的概念！