幾個月前，格主曾在台灣病安通報系統(TPR)的提醒通告(Alert)案例中，得知溫水袋的不當使用，容易燙傷病人必需小心，但剛好幾天前，在日本的全國性病安通報系統中，又發現在25個月期間，他們也有相似的6個案例！

因目前術後的低體溫病人當中，在國內(及日本)，以溫水袋作為回溫手段的情形並不罕見，也非絕對禁忌，故特提出說明，希望今後的使用者，懂得一些理論而有所警惕。

病人燙傷(Patient burn)，原則上不論其原因為何，常令人有"醫源性"事故的疑點，所以它是屬於有外部原因(External cause)，且在院內惹起(Hospital-acquired)的一種Never Event，或Serious Reportable Event(在美日兩國是強制通報)！

而被視為醫療疏失的情形很多，既不能隱匿又非得慎重處理的病安事件，在此僅針對溫水袋回溫法，及低體溫手術病人做簡單探討。

美國每年估算有2700萬人接受手術治療，其中有近半(1400萬)的案例，在術後來到恢復室時，會有低體溫現象。

所謂「低體溫」，所指的是核心(深部)體溫如自鼓膜、食道、膀胱或直腸測得的溫度，在攝氏36度或華氏95度以下！

而造成低體溫的種種原因包括：
＊麻醉本身(Redistribution hypothermia)
＊手術室的室溫太低
＊低溫輸液及輸血
＊基礎代謝率下降

病人身體含手術部位暴露面積大，且時間長加上關閉手術傷口時，大量灌洗體腔的生理食鹽水溫偏低，結果病人可能因為低體溫而出現各種併發症，諸如：
肌肉鬆弛劑的作用延長。

病人延遲醒來，且在術中較易出現虛血性的心電圖變化或心律不整，凝血(血小板)功能變差，導致失血量增加，重返開刀房止血(Re-operation)，且術後傷口感染(率)=SSI也會有增加的趨勢。

這一連串的潛在風險，更會延長住院天數(LOS)，甚至死亡率也增加，問題一籮框！

所以，維持病人體溫在正常範圍，即36至38度C之間，是重要的術中術後管理目標，但有的手術團隊卻怠忽職責(?)，讓病人體溫下降至不能被接受的地步，如上述TPR的Alert案例只有30.5度，但還是要謝謝他們願意分享這樣的不可思議的案例供大家學習，且在ICU有整整2個小時體溫變化一疇莫展.....，總覺得台灣的醫學中心不應該是這種水準吧！但也相信大同小異的醫院多的是！

回溫(Rewarming)的方式，可採被動(Passive)或主動(Active)回溫。

在手術室/恢復室及ICU，常用的回溫及保溫的方法是：
＊調高室溫
＊加蓋被單或電毯
＊溫風式加溫毯
＊照射烤燈
＊輸液輸血加溫
＊使用人工鼻。....等等

任選什麼組合都可，反正積極回溫是有迫切需要的話，不管術中或術後總不能讓病人體溫降到30.5度！(這個程度的Unintended hypothermia是醫療品質低落的表現)

曰本學者發現，使用熱水袋的問題=所謂「低溫燙傷」，可能發生在同一部位的皮膚，與表面溫度50度的熱水袋，只要連續接觸2-3分鐘，46度的熱水袋接觸30-60分鐘，44度的熱水袋3-4小時。

且剛發現時，雖只見汎紅的皮膚表面，但從好幾例的經驗得知深層已經燙傷，最後還有需要植皮的病人，而容易發生低溫燙傷的病人狀況包括：
1.有意識障礙或罹患麻痺及運動機能障礙
2.糖尿病
3.老人及幼兒
4.鎮靜劑使用中( Moderate Sedation).

依照美國健保(CMS)，及SCIP2009年10月生效的Guideline規定，病人在麻醉結束30分鐘前，及結束後15分鐘以內，所記錄的體溫必需在正常範圍內(Normothermia)，才能算是好的醫療品質，也有人解讀為離開手術室15分鐘內。

換言之，照護者被要求做到的，就是在此時間點要幫病人維持正常體溫，因此上述TPR分享出來的案例，在手術麻醉結束時，不但已經出現相當異常的狀況，回到ICU後又實際花了約5個小時，才回復到正常體溫，這顯然是大幅偏離美國的標準，確實值得充分檢討，台灣的醫療品質加油！！

並且整個案件也非常適合用RCA的手法找出原因與對策，以防再犯，是個人的見解！