格主自從住過巴西兩年以後，就全心全意深愛「看足球賽」！每逢世足賽的嘉年華祭，就是只好排開不少撞在一起的行程，專心看球賽！

一個月以來，不知已經敖夜過多少天，只知平常日的隔天還要上班甚至演講，非得用毅力去克服！

感謝所有配合我的作習時間與調度的伙伴們，我也體驗到，原來愛美女性在意的慢性睡眠不足，真的可以讓眼袋及黑眼圈變得更嚴重！

這一陣子，自己的生活重心除了病安教學/訪查與世足賽以外，無其他計劃可以參與撓局，兩件事情各瘋一半！

但總算是告一段落了～Yapi！

南美球隊沒奪冠，實有點失望！

之前曾去過西班牙4次，對他們的球風(乾淨俐落)也是很欣賞，最後還是西班牙冠軍，耶～！

格主在演講時，常用的一些病安語言與情境，在足球場上一一出現，也看到了不少巧合，所以用對比學的理論，可以回顧與探討一些輸球的原因。

假設輸球就是一件錯事，用根本原因分析(RCA)的精神與手法，來檢討缺失應該也是滿有趣的！:D

只是，不太可能找出根本原因，並確實防止再犯，因為球是圓的，與醫療相似的地方或許是「不確定性」太多了！

我們看到了身價好幾億的球星，展現出他們非常華麗的球技，也看到了他們進球與輸球時的喜怒哀樂，許多球迷的心情也會跟著上上下下。

要談病安語言之前，我們不得不要先提「章魚哥」保羅的厲害，牠的偉大預言與連中八元(八連勝)，的確吵翻了全球媒體，也是名氣壓倒大會吉祥物的主因！

在冠亞軍賽後不到4小時，我在署立豊原醫院演講的第一張ppt，就是秀出令人崇拜的章魚哥！不得不向牠致敬～！

在風險管理領域，同好及同學們，可還記得我曾提過木馬屠城記裡，名叫卡珊德拉Cassandra的這號人物吧？！風險管理師也希望能預知風險，變成和他們一樣"靈"。

在進入前8強時，已經沒有握手言和的賽事，每場球賽都必需分出勝負，即使是要靠殘酷的十二碼PK大賽。

對輸球的原因，或許每個人的看法不同，但在病安領域，常聽到或常發現的原因，也可能是這些球隊失敗的原因。

在檢討疏失時，希望能避開偏見(Hindsight  Bias)，或不要把敗戰原因單純歸納為運氣(球運)不佳，甚至是天命，如上帝站在冒犯手球的那一隊，並讓它球進照算。

在病安領域如真地有「上帝的手」，那病人必能僥幸存活下去！

其他間接原因很多，人因工程那堂課曾提過缺乏Skill(技術)、Rule(規範、紀律、SOP)及Knowledge(知識)，球場上也可能有人因工程的另外6Ps，即Physical(体型不如人，禁區內頂不到球，但高大又粗壯的不一定會贏)。

*Pathological->球員或主將勉强抱病上場
*Physiological->球員因"疲勞"這個生理現象而出錯
*Psycological->球員出現畏懼不安的心理現象，難講職業球員不會....但北韓初戰巴西時，還是看得出來內心怕怕的臉孔

*Psychosocial->EQ不好，與隊友或教練有心結；如法國隊要踢第2場之前曾集體拒絕練球起內鬨，雖在衝突中求和諧，但仍在第一輪就出局
*Pharmacological->受藥物作用的抑制，這點倒是不太可能是犯錯的原因，至少，沒聽說球員有服用讓自己神志不清，或動作遲鈍的藥物，興奮劑Doping則是違法，但也沒報導

通常RCA常見的原因還有：
1、溝通不良：有教練從國外被聘來不到3個月，也有球員長期在國外踢球，集訓時間不夠長，或傳球時單純的會錯意而誤傳等等
2、過度自信
3、訓練不足（參加世足賽的球隊都是有備而來，應該不會吧！）
4、經驗不足（這也不會吧？！世界頂級的職業球員）

5、沒有SOP或違反SOP：或許開自由球時應有的特殊默契，或戰略沒被遵照執行，卻因發球者臨時擅作主張改變踢法
6、環境問題：如130dB的噪音，來自數萬觀眾+巫巫玆拉=Vuvuzela，也有幾場球碰到天公不作美下大雨，温度只有10度

7、訊息不足：不熟悉對方的球風與戰略，導致誤判而防守出漏洞
8、人力不足：有好幾場因球員吃紅牌，而變成10個打11個，如奈幾利亞、德國、瑞士及決賽當天的荷蘭

9、儀器或Device問題：在球場上，可比喻是本大會指定使用的"普天同恨"，公式球普遍讓很多選手不能適應
10、管理督導不當：有的球隊嚴格規定賽前要禁欲，不準女性進入選手村，但有些沒有紀律的球員會突破防線，偷渡進來...

一連串的疏失(Chain of Events)，在病安是常見的，但輸球也可以怪東怪西，或鎖定某一人犯了單一錯誤！

有的人認為，一場球踢到最後就是輸在裁判，如美國及英國，都無奈地被沒收而提早打包回國。

裁判執法尺度，雖然因人而異，但有的過嚴，掏出很多黄牌，也有誤判手球、越位(Off side)都是事實，但也不能改判！

這種明顯是錯誤的事(國際足總FIFA事後有公開道歉)，剛開始是裝瞎，且宣佈在現場不重播爭議劃面，也未引進新科技"鷹眼"，這在病安來說就是System Failure。

如網球，在當場就可還原事實並改判，以免影響士氣與後果，還好FIFA已承諾會檢討改進。

難能可貴的就是，FIFA做到了病安領域所強調的：勇於認錯並誠心致歉！

病安領域，我們偶而會看到自殺案例，但球場上的自殺行為就是烏龍球！！


兩者不同的地方是，病人自殺常有病因或背景原因，而在球場上這經常都是偶發的意外，且是無可預防的不確定性因素所致。

球場上也如同醫療上，可看到暴力行為(語言暴力或拉趾、踹踢等)，倒是在球場上很快就會有人上來阻止，並由裁判給黃牌警告或紅牌趕出場)。

在醫療上，如有病人裝病或想騙藥，但被醫師質疑或發現時，通常沒有罰則只是醫師不會配合給藥，但在球場上假摔或假裝倒地哀叫的演技，可能會被亮黃牌！

此外，為了阻止球破門進網的烏拉圭名將，刻意用手「打排球」，雖然裁判處理並沒缺失，立即給紅牌並判給非洲最後希望(Ghana)一個十二碼自由球，這就是病安領域所謂的Just Culture，即懲罰故意犯錯的人。

這也是倍受爭議的Sportsmanship(運動家精神)，在醫療上，大概就是醫德或倫理吧！但不爭氣的名腳吉安卻沒踢進十二碼球，痛失良機，還能再怪誰呢？

贏球的隊伍，原則上都有可圈可點的多種致勝原因，我們一定可以看到好的Leadership，有效的溝通及團隊合作。

Team Training，如TRM常提及的Call out、Briefing、Huddle都是基本常識，倒是賽後的 Debriefing，不會出現在電視畫面上，但可想而知不可能沒有。

倒是足球賽強調不中斷的比賽節奏，所以不能叫暫停，所謂用Time-Out來確定無誤的靜止期就不存在了！

在球場上，負責最後把關的人是守門員，這一關破了恐怕就會輸球(當然最後是要看雙方進球比數)，但一般認為他個人有最大的責任，而在病安常講的Failure to rescue，是指救命失敗，且往往是守在床邊的主護，沒有適時找人來救病人。

兩者同樣可以追究系統性的問題，但似乎守門員是勝負的關鍵，而醫療團隊的守門員算是主治醫師嗎？因為他會離開岡位，不太一樣。

總而言之，跟隨世足賽的球迷們辛苦了！自即日起，暫時可以忘掉這屆世足賽的點點滴滴，格主將繼續專心走向病安大道，同好們可以準備歸隊了並請跟我來，等待４年後下一屆在華麗國度巴西的足球賽！