格主最近連續發表兩篇關於美國近十年的主要病安動態以後，有格友建議我，對狀況更清楚的日本也應來個回顧比較。

因為美、日兩國剛好都把1999年當作是發展病安的轉捩點，尤其日本醫界一致把發生天大烏龍事件(後述)當作病安啟蒙事件，而當年就是「醫療安全元年」。

所以，此刻正是回顧第一個10年（....媒體最近槓上馬總統到底有沒有加s的"Decade"....）的好時機！

嚴格來說，在年初就已屆滿10年了，以下擬先列舉日本媒體曾大幅報導的十大醫療事故後，再於第2篇(下集)介紹日本政府及知名團體對病安投入的策略行動與貢獻。

在病安史上，被留下污點的這些"見笑"事件都是很具代表性的教案，也曾是熱門話題與病安領域的一般常識，首當其衝的當然是開錯刀的烏龍事件！

1.橫濱市立大學醫院因一連串的疏忽而誤認病人身分，結果原定接受心臟及肺部手術的病人於術後才被發現錯誤，雙雙白挨一刀(1999.1.11)

2.東京都立廣尾醫院誤將消毒水(Hibitane gluconate)從靜脈注入病人體內而致死(1999.2)

3.京都大學醫院誤將酒精(乙醇ethanol)倒入呼吸器的加溫給濕器(Humidifier)內而意外殺害病人(2000.2)

4.東海大學醫院將管灌流質食物錯接管路而由靜脈注入體內後，病童死亡(2000.4)

5.埼玉醫大綜合醫療中心誤將原定每週給藥一次的抗癌化療藥劑Vincristin連續給7天，而使病人因藥劑過量而死亡(2000.9)

6.東京女子醫大醫院因體外循環機出狀況後病人意外死亡，但術者不但隱暱真相，竄改病歷且還要求護士做偽證而遭拘提與判刑(2001.3)

7.慈惠醫大青戶醫院由3位缺乏內視鏡手術經驗的泌尿科醫師"試行"攝護腺摘除術而不幸發生大出血及手術死亡(2002.11)

8.名古屋大學醫院的外科醫師於腹腔鏡下施行大腸切除時，使用Trocar不慎傷及大動脈而導致病人大出血死亡(2002.8)

9.大阪大學醫院在施行心臟血管繞道手術(CABG)時因病情需要輸血而使用輸血幫浦，但因操作不當而發生空氣栓塞及心跳停止，經急救成功後仍留下嚴重後遺症(2003.3)

10.東京醫大附設醫院的某心臟外科醫師，於近4年執行的20例心臟瓣膜手術當中有3例死亡(死亡率15%)而遭人檢舉並委由學會介入調查,結果判定品質不符水準而被勒令停刀(2004.12)

以上轟動社會的這些"醫源病"，經調查後皆發現有明顯的醫療疏失！

目前日本法律規定，凡是死因不尋常的案例都要報警處理，這個認知與國人對自殺和他殺的疑慮截然不同，很多手術併發症如前述的案例即使有報警，也發生警察到醫院逮人的事實。

下集，將針對近10年的病安政策作介紹，雖然沒有太多數據可證明(量化)進步，整體而言，動作很多，也很值得參考，請大家拭目以待！