以非營利為目的的ECRI比照往年，又在年底把十大可能傷害病人的儀器風險公開給民眾周知！

出現在媒體的正式題名為：Top 10 Technology Hazards或Top 10 Medical Device Problems in Hospitals，以下是Update 後的最新版本，因為儀器使用者(施作技術者)及病人都是直接相關者，更有知的權力與必要瞭解這些內容，其他醫療人及病人家屬也不妨知道一下，絕對有益無害，至少萬一不幸的事情發生在自己人身上時，可以有合理的壞疑而不會輕易接受「這是病人體質」的無稽之談(?)！

每年翻新的這個訊息是依照ECRI所掌握的儀器問題通報檔案(Reporting database)，for 2010年的部分有些是新的，被擠出"十大"排行的項目原則上還是不能掉以輕心，Anticipate failure就是邁向安全的條件，提高警覺總是好事。

暫時被淘汰的問題，沒人跟你保證以後不會再發生，大家可還記得安全文化的楷模－HRO(高可靠性機構、High Reliability Org.)的屬性與特點吧！

1.警報器失常導致的危險
2.針扎及銳器(sharp objects)導致主要是醫療人員受傷
3.顯影劑注射器(Autoinjector)出狀況而導致空氣栓塞(Air embolism)
4.外科器械或其他異物如紗布、工具、醫衛材等的碎片(fragments)被遺留在病人體內
5.開刀中術野(surgical field)著火

6.因未事先做好安全檢查(inadequate pre-use inspection)而導致麻醉事故，如呼吸器漏氣或錯接呼吸回路
7.誤導操作者的機器畫面顯示(Misleading displays)
8.電腦斷層掃描儀的高劑量輻射線(High radiation dose from CT scan)
9.硋磁共振檢查時發生灼傷(MR imaging burns)
10.纖維鏡光源所導致的灼傷(Fiberoptic light source burns)

另有2項在不同報導中被强調是最新入圍的，但無法求證其正確性，正式的Top 10應該是來自www.ecri.org/Forms/Pages/2010_Top_10_Technology_Hazards.aspx

為了讓醫療更安全，提醒大家多注意的項目用不著計較順位，也不嫌多,這兩項分別是：

＊內視鏡使用時發生交叉汚染(cross contamination)
＊電腦系統及數位化儀器(computerized equipment and systems)的異常

總而言之，使用高科技(Hi-Tec)不一定比低科技(Low-Tec)安全，使用者一定很想要找User-friendly、fail-safe及fool-proof的東西，但也不一定找得到這些東西，雖然有Product Liability在法律上可追究製造者的責任，但一旦出事時再回收往往已造成傷害，希望病安工作者更重視人因工程這門學問，也勿忘醫工(Medical Engineering)這門專業的存在，如有牽扯到儀器使用的異常案件要做RCA時，請務必照會或邀請他們參與。

日本最近將這些在院內提供儀器維修及諮詢的部門稱為"臨床工學部"或"CE室"，CE即是Clinical Engineers的縮寫，且建議大醫院每100床應有CE 一人的編制。

管理制度面的問題，如定期維修的合約簽定、採購程序、新機種的試用辦法，儀器使用方法的操作演練，緊急狀況的靈機應變(Troubleshooting疏困)等等都要徹底檢討才能維持一個安全的醫療環境。

＊延伸閱讀：2008醫療器具使用風險排行前十名(ECRI)