不是為了忙裡偷閒去賞楓，而是特地專程飛去東京看日本式病安「大拜拜」與一場「秀」！

11月23日在日本是國定假日，也剛好碰到連續假日，我在8點就離開飯店，直奔比台北世貿國際會議中心更大的位於東京台場的Tokyo Big Sight，參加「醫療安全全國論壇」。

在車站依然人潮很多，多到有點兒像快過年的感覺，因每4分鐘就開出一班往台場的單軌捷運，是與會人員主要的交通工具，從起點只要22分鐘的車程，不用久等就可很快搭上車了，所以算是地點便利選得不錯！

沿途經過彩虹大橋，又可眺望東京都內的地標建築物與東京灣，景色可謂美不勝收！主辦單位的貼心規劃，令人佩服！

我在8月中就已報名的這個盛會，是從9點開始到下午5點結束，與會人員推估有1500人。

上午的節目集中在最大的會場約可容納1000人(爆滿)，主要是邀請分區代表報告推動八大行動目標的近況，中場還穿插一位美麗的創作型歌手(Minako Kawae)為病人安全而現場自彈自唱兩曲！

演唱當中，也同時在大銀幕上播放其他在日本演藝圈當紅偶像(韓國、法國及日本共6位)的無聲代言(字幕/提字簽名等)，令人覺得很温馨也很有創意！

此外，在上午亦邀請德國聯邦醫師會醫療品保委員會主席Dr.Gunter Jonitz，介紹歐洲推動病人安全的現況。

下午場，共分散在七個會場同時進行工作坊4小時，以下是按實際節目表的順序，但針對八大目標的每一個目標做學習分享。

其中目標3：是危險技術的安全實施，目標5：醫療儀器的安全操作與管理，目標7：從案例分析(RCA)到改善。

目標1：防止高警訊藥物的給藥錯誤，目標2：防止肺栓塞(PE)，目標3a.防止NG tube置放錯誤，目標6：病情突然惡化時的迅速處理，目標3b：中心靜脈穿刺(CVC)的安全管理，目標4：醫療相關感染症(HAIs)的控制，目標8：促進病人參與病安。

本大型計劃原訂的三大目標，是在兩年內要達成 3000家(佔全國醫院總數的1/3)參加，減少30萬件以上的有害事件(造成patient harm的)發生，及減少住院死亡人數1萬以上！

任何一家醫院都可以任意參加 八項中的其中一項或多項，目前只剩下6個月時間，掛名執行長的東北大學上原教授公開揭露目前只有560家加入，還要再接再勵，但距離目標值很遠，看起來是有些困難，然而問題出在哪裡還不是很清楚，其他兩個目標數據可否達成，也需要等到明年5月大家key in 最終統計數據後才能知曉。

但很令人欣慰的是，贊助整個共同行動的企業團體有多達80家，當天參與主講的各行各業代表學術團體的專家有60位左右。

格主繳了4000圓日幣參加費的是RCA工作坊(真的是物超所值！)，這次共有120人報名，分成20組演練3個案例。

運作模式與我之前參加過的大同小異，因為日本病安八大行動目標的英文版Keyword就是"PARTNERS"，强調伙伴關係的重要性,而拼出來的這個字"PARTNERS"其中的一個字母"R"所指的正是RCA，因此在醫療機構舉國大規模地推廣RCA，顯然已讓此次會中的案例討論分析顯得格外高標，高出以往我的認知，相信大家都受益匪淺！

大會長在早上最後一場演講中也再次强調未來的目標仍鎖定在：
1.充實醫療機構對醫品病安的管理體制
2.充實各醫院的院內感染對策
3.確保藥物與醫材的安全
4.確保醫療儀器的安全
5.IT的活用
6.提升醫療工作人員的資質
7.落實受醫療行政處分者的繼續教育

此行還有另外一大收獲，也順便分享給各位，這是為了健康知能(Health literacy)水準較不理想的病人，所規劃51種的用藥安全圖文檔(Pictogram)。

美國的USP也有類似的東西，但日本的比較Friendly，不但有英文也有簡體及繁體中文版本Risk/Benefit Assessment of Drug Analysis & Response: www.rad-ar.or.jp/02/08_pict/08_pict_index.html ，藥劑師看了包您喜歡！

今年似乎又碰到了暖冬，早晚最低溫雖大約8-10度，所以在東京都內的楓葉目前還不夠紅，僅能在下塌飯店附近的公園照到最紅的一張，看了鐵定不會過癮！會後匆匆搭機趕回到台中已是隔天(11/24) 凌晨快2 AM.........帶著大大的滿足 ，結束了觀摩病安嘉年華之旅！