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| 2009/02/11 10:22:07瀏覽1486｜回應1｜推薦1 | |
| WHO於2008年正式推出的手術安全查核表 (surgical safety checklist)，在短短的半年後竟然 已出現令人振奮的成果。 根據新英格蘭醫學雜誌(NEMJ)最近的一篇報導宣稱， 手術全期落實執行這個checklist的醫院可降低 嚴重併發症(major complications)的發生率達三分之一。 難怪英國的NHS馬上下令在2010年2月之前所有醫院 必需全面依法實施，否則視為non-compliance。 某CEO認為：為何還耍等一年，動作太慢了！ 但我們瞭解交通法令的頒佈實施與對違規者的取締 需要有宣導(過渡)期。 就在這個敏感的時刻，英國的BBC在2月初也報導了 另一宗震憾醫界的意外消息，就是死於醫療疏失的病人 在近兩年從2275人攀升至3645人，竟然增加了60%。 這與跨出一大步的好消息剛好形成了一個對比， 令病安同道同時有成就感與挫折感！ 以往一般都認為英國算是醫療先進國家， 怎麼會有這個倒退的現像呢？這些年來的努力到哪兒去了？ 帶動病安領域全球性的進步，其實英國的貢獻不少。 透露這個細節的是自由民主黨(Liberal Democrat)的 發言人Norman Lamb(姓綿羊的先生)，且專家認為仍有 更多案例並未被列入計算因為沒有通報。 其中有385人 死於手術疏失、156人死於影像診斷錯誤、 54人因給藥錯誤、40人因醫療儀器出問題、 22人因暴力行為致死、309 人因院內感染、 171人因特殊事故如跌倒、135人因不當的轉床或轉院、 487人於住院中自殺身亡，另有14人因醫護 人員 弄錯書面資料而死亡，其他不詳。 但報導中也沒有更多分析與說明為什麼， 反正就是shocking！  英國的專家們嚴厲評論大部分的死亡應該屬於 可避免而且是完全不可被接受的。 反觀國內的情形可能比英國更健全理想嗎？ 誰有把握說我們比英國好？ 最令人擔憂的通報案例仍然偏低是事實， 病安文化也普遍尚未建置完成，所以也沒什麼好多評論的。 至少reporting culture及disclosure絕對比英國差， 總而言之，就是引以為誡 .... 腳踏實地..... 虛心檢討比較重要！大家不要因此氣餒，繼續努力吧！ |
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| ( 知識學習｜健康 ) |
