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| 2008/12/03 14:35:14瀏覽2045｜回應0｜推薦0 | |
| 上個月受醫策會之託，有幸擔任本年度 RCA案例分享(比賽)的審稿委員，但意外發現 參賽作品當中，有極多數的結論很單純武斷地就把 ”教育訓練不足”當作是根本原因來處理， 除此之外也發現有很多案例是由少數人， 在沒有較高層主管，又沒跨部門找熟練RCA手法的 "主將"們加入討論及參考相關文獻的情況下 就把人家搞定了！再次强調不是「人」 而是「系統的事情」。 個人因有演講，因此沒有時間北上去參加 "入選"案例的成果發表，但仍掛在心底耿耿於懷！ 為了不辜負醫策會的重任，以及善盡 一位評審委員的職責，所以以下僅針對RCA 最終的目的－即是要找出根本原因，以防再犯。 當然針對Action Plan的擬訂包括時間表， 由誰負責(who,what,when,how)並要 追蹤(monitor)成效也都是絕對必要的。 這些為了改變或re-design出過問題的 systems及processes的RCA小組成員， 不能統統把原因推給教育不足是我想表達的！ 的確有很多人認為我們都還在學習，很謙虛地說 並沒有教好下面的人，剛好都不用懲罰任何人； 其實上面的人更沒概念的也相當多， 所以理論上就是教、教、教或澆、澆、澆 (播種?灌溉?成長?開花?結果)， 總有一天會進步。 聽起來也似乎蠻有道理的，但是沒按SOP 三讀五對的人總要問看看到底哪裡有困難？ RCA的根本原因就是要繼續往下挖才能挖到寶， 請問你到底總共問了幾個WHY？至少要3個， 可能的話5個才能罷休，不能太便宜了這個有使命 的團隊。 因此教育訓練不足是為什麽？院方不支持嗎？ 沒有經費嗎？沒師資嗎？自以為很懂嗎？ 人力不足沒時間上課？ 答案與對策就看院方政策一句話， 所以可能就不用再問下去了，到此為止。 但為了可愛的學生們及可敬的同事/同儕， 我還是要把課上完，不管你接觸的RCA手法 是向誰學的，其實都不重要， 根本原因經常都有好幾個，平均四個以上。 我曾簡單在部落格介紹過 VA National Center for Patient Safety的網站， 它裡面有triage questions共9個重點， 同時JC早於10年前開始發展的版本以及 www.taproot.com推銷的軟體，也都有很多愛用者， 即使是Taylor-Adams &Vincent所發表的 London Protocol或醫策會的學員手冊都是RCA， 甚至在日本還有人用SHELL Model 及 4M-4E(NASA)的方法，照樣也正確地找出根本原因。 從挑選案例組Team、Team leader 及Facilitator 的角色都是需要學習的 ，這也是建置 病人安全文化的必備條件－學習的文化。 結論是，常見的根本原因如以下這麽多： 1.溝通不良：這與健康知能不足，缺乏溝通技巧 有密切關係，佔65%(美國JC警訊事件) 2.資訊不足：如病歷未到、檢驗危險值通報機制 出問題、處方連續性的中斷 3.Human problem即SRK,skill, rule,knowledge (不足/違規等) 4.與病人相關的問題，如身分未正確辨認， 病情狀況評估不當，未取得同意書， 衛教不夠徹底(也是有溝通的問題！) 5.醫院的問題(Organizational failure)尤其是 各工作單位的作業規範及應具備的知識， 包括兼差者，新進員工的教育訓練不足、 交班不確實、督導不周，管理制度以外也是有溝通的問題 6.人力的問題：這包括工作量太大、人力不足 7.儀器/設備的問題(Technical failures)： 包括使用的器材，工具未保養好或有缺陷 的暇疵品，即設備不全 8.政策規範不健全(Inadequate policies and procedures)： 這裡所指的是SOP訂得不夠周全，或許根本 還沒有SOP，或使用老舊過期的作業準則， 責任歸屬不明確 總而言之，RCA是一個自由發言，大家都平等， 集思廣義，腦力激盪的場合，也是Case Review的 學習中心，這門學問可稱為ERRORology, -ology 的意思是study of，所以study of error"錯誤學" 就是我們要深造的專門學問。 而 RCA只不過是工具的一種，也不要很死板 的以為分析錯誤或Near Miss 只有一種獨門的RCA， 反正勿忘 systems 及human factors approach就沒錯了。 |
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| ( 知識學習｜健康 ) |
