世界級的病人安全權威Lucian Leape公開說過

"懲罰犯錯的人"是預防疏失最大的障礙，

"The single greatest impediment to error prevention

is that  we punish people for making mistakes."

沒有錯，大部分的醫院主管現在都有這個概念，

唯有少部分是狀況外的威權主義者，但也不見得處罰

就是不對！

除了犯罪行為是法律制裁的對象以外，

其他可由各種機關團體或企業老闆愛怎樣

就怎樣處理，沒人管得著！

懲罰絕不是開RCA會議的最終目標，

有犯罪行為的案例，基本上已不適合在RCA會議上

討論。

大家都聽過To err is human－是人都會犯錯，

但比較不熟悉後面接的一句即to forgive, divine；

也就是要不要原諒是由神來決定。 

換言之，人在做天在看，所以處罰的事就可交由

神來處理嗎...？這當然是見仁見智。 

然而現實並不能讓沒有秩序，無法無天的錯事

繼續漫延或擾亂下去，健全的組織還是需要訂定

遊戲規則以及紀律規範。 

在病安領域，我們也必需弄清楚何時該罰

(blameworthy)及何時不該罰。

處罰或許是管理者的權利與自由，

但一般認為剔除爛蘋果的理論實質上幫助不大，

可能還會有反效果。

無論如何，請先聽進去”無懲罰 (non-punitive)”

的原則是病人安全的常識；病安文化的基礎是

reporting 及 just culture。

為了能讓大部分(實際發生案例的50%)被通報出來，

Spath認為大多數醫院都仍有努力的空間，

上述的病安泰斗Leape教授，推估只有2-3% 屬於

"大條的"醫療疏失才被通報出來。 

我們渴望掌握更多數據，其實並不希望看到

cover-up或發現異常或不良事件被隱匿是因為

害怕被懲罰，但這是人之常情，不願意通報的心理

並不單純只是為了怕被懲罰，請記住in patient safety，

silence is NOT golden。(沈默不是金！務必speak up

或speak out)

至於何時該罰(極少數)則要看情形，case by case，

最好的參考資料是先瞭解David Marx所說的

Just Culture，真對犯錯是 evil 的觀點而言，

他分成4大類別：

1、是最輕度也是最應該被原諒的human error

2、是negligence，即有過失，如技術不夠或應注意而

      未注意，通常需負賠償責任 

3、明知故犯 (intentional rule violation)違反規定也就是

      non-compliance

4、等級最嚴重的reckless conduct or behavior也等於 

       misconduct，也有人稱為 gross negligenc。

以culpability區分，4>3>2>1 當主管要懲罰犯錯的
員工時，處理模式可考慮到該員是否故意違規
(rule-based)或有意要傷害對方，是否故意要
take a risk(冒險)即risk-based，或造成的傷害程度
或衝擊有多大(outcome-based)。

以上都需深入瞭解後再罰，否則必將影響

病安文化的推展與進步，其實不是刻意想要

做錯事的人如給錯藥的護士，本身已經非常自責，

心靈受傷也很大，可說是second victim(受害者之一)，

老闆反應給予心理支持(mental support)；

而大家都用手指指著說：就是她！就是她！

(finger-pointing)的行為在病安是絕對禁忌。

希望大家留意. David Marx也建議醫院可自訂

所謂的"Red Rules"做為punish嚴重違規者的依據，

Red rules 與SOPs不同，是絕對必需停止

下一道步驟或生產線的禁忌。

任何人不分階級或職等都可大聲喊卡的一件事，

違反時必罰，沒有第二句話，但三讀五對

算是SOP。 

舉例說，美國有些醫院把Time Out當做是

 RED RULE，也有把數紗布(sponge count)

數目不對時，不得關閉開刀傷口，以及身穿便服

沒帶口罩或帽子

就進入手術房的行為….等等，列入red rule

來做安全管理。

總而言之，不能盲目的行使職權去懲罰

一個心地善良的人，針對醫院的財務及名譽損失，

這就是被忽略的醫院風險管理部該做的工作。

個人認為不應該找小員工開刀或算帳，醫院應該

自行吸收並自我檢討系統上或管理制度上的缺失，

畢竟教育訓練上，也有不足的地方，

大家互相體諒、互相尊重本來就是改革

病人安全文化的條件之一。 

請切記隱瞞真相才是最要不得的，

我們必需鼓勵通報甚至獎勵勇於認錯的人。