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| 2023/05/24 09:41:47瀏覽933｜回應0｜推薦0 | |
對於精神科病患的疼痛評估在臨床上往往是個難題，因為從病人安全的立場，就是First, Do No Harm，當這類病人只是來看門診，或正在療養院住院當中，或在一般醫院住院中的情形都不會是一樣，因此這門學問在某些情形下有些複雜和一定的難度，希望格友稍有耐心地看下去。
詢問病患疼痛的性質和疼痛部位時例如：酸痛、刺痛、壓痛、鈍通、抽痛、灼熱痛等形容詞以及疼痛強度(分數)等等，即便是很仔細又很有耐心，也不見得這樣子問診就能得到正確的答案。
其實格主站在專業的立場覺得，有時候只能(強烈)懷疑，卻不能太武斷地下結論，因為病情很詭異，病人所敘述的內容讓醫療團隊覺得是真真假假，而摸不著頭腦。 格主也記得之前使用過的RCA教案和RCA觀摩賽的題目，曾出現過精神科病患對疼痛狀態的描述，讓醫師覺得有疑慮而抓不著治療的方向。本文以下要來談談這個評估疼痛的問題，因為病人來看診的動機不明，有時懷疑還有心機，所以身為專業人士也是要很慎重，一旦「誤診」，它有可能會影響預後，包括影響根本原因分析的結論和行動計劃。 以下先提一般論，也是面對了解病患疼痛歷程的關鍵之一：通常會詢問病患疼痛開始的時間、頻率、發作性或持續性以及是否出現在特定的時間等等，以便更全面地了解病患的疼痛情況。
接下來是詢問病患是否有相關的身體疾病，如：慢性關節炎、糖尿病等或開過什麼樣的刀(手術史)或嚴重度較高的外傷等，這些因素也都有可能導致頑固的神經病變性疼痛Neuropathic pain而影響病患對疼痛的感受。
詢問病患是否正在服用任何藥物，這些藥物可能會影響病患的疼痛感受，多重用藥Polypharmacy的副作用恐怕是原因，而且某些藥物還可能還會發生幻覺/幻想讓醫病溝通難上加難。
要瞭解各種精神科病患是否真正感受到疼痛或許有時會有困難，因為疼痛感受是主觀的體驗，醫病溝通不一定能進行得很順暢，然而如果病患在言語或行為上表達出有疼痛感受，原則上還是要信以為真。某些疼痛有可能是醫病關係不好的一種症狀，有病人常借疼痛表達他們對醫師的憤怒、焦慮或排斥的感受。對每個人而言，無論是否精神科病人，疼痛可能被用來象徵關懷或是期求關懷的身體語言，此外疼痛也有被用來象徵懲罰，故意讓人家看起來像是自我懲罰的樣子，甚至疼痛另有象徵受苦的意思，但卻有人寧可忍下而引以為傲，所以真的很多樣。
病患對痛覺的生理反應，如：心率增加、血壓升高、出汗；如果病患出現這些生理反應，應該可以解讀是病患真正感受到了疼痛，但最近倍受重視的還有瞳孔可能會放大，所以實測瞳孔直徑(Pupillary diameter)與VAS的相關性據說很好，亦值得參考。
關於病患對現行的疼痛治療反應也是有必要納入考慮，如果病患對常用的一般止痛藥或其他治療方法如復健認為確實是有效，這些訊息對於精神科病患的疼痛評估或瞭解其真假，仍有參考的價值。
確定病患是否能夠準確地描述疼痛的部位、性質、強度、持續時間等相關訊息，以及影響疼痛的因素，例如：動作或特定姿勢、情緒、飲食等。如果病患有語言障礙或智力障礙，則需要使用簡單易懂的詞語，翻譯機，或考慮使用其他評估工具來問診。
評估病患的身體狀況也很重要，包括查看病患的體型、姿勢，觀察病患的行為以及聆聽其聲音。例如：有些疼痛會引起病患的呻吟或哭泣，而有些病患可能會表現出避光或拒絕觸摸誘發疼痛的特定部位。也可考慮使用疼痛評估工具，例如：疼痛視覺模擬量表或臨床疼痛評估量表NRS等，這些工具可以幫助病患更正確地描述疼痛，而且搭配觸診更有助於評估者了解病患的疼痛狀況。
此外，確認病患的疼痛是否有生理基礎，例如：檢查病患是否有過特殊病史、感染、神經病變如帶狀皰疹後神經痛，纖維肌痛症Fibromyalgia，巴金森氏病等，以確定疼痛的複雜化和難治性。
評估病患的心理狀態，包括評估病患的情緒和抗壓狀態，以確定疼痛是否是由精神因素所引起(心因性疼痛)。有時候，疼痛可能只是病患情緒低落或焦慮等因素所誘發的一種表現，可能需要心理and/or行為治療。
總之，疼痛評估與治療可以是一門大學問，在評估精神科病患的疼痛時要盡量避免誤判和瞭解病人疼痛之真假，才不致於對病人造成傷害。看診醫師需要多方面的考量，包括傾聽病患自述含病史、身體狀況及理學檢查、使用疼痛評估工具/方法如VAS, NRS、生化生理檢驗數據(Lab Data)及影像檢查或許還要心理分析等，有時還有嘗試診斷性神經阻斷(Diagnostic nerve block)的必要，以上都是理論和理想； 但即便是在疼痛專科的門診，也未必都能做到這個地步，看診醫師理論上需要專業的技能和知識才能客觀地診治這些自述有疼痛但與臨床徵兆不符的不明疼痛病人，但疼痛科醫師必竟不是精神科或身心科醫師，也不一定能瞭解精神科病人的一切，結論是臨床上令人覺得棘手或頭痛的情形，就是當病人過度誇大或表達疼痛而被懷疑有裝病的可能，如：Munchausen syndrome(孟喬森症候群)時。
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