SDM Shared Decision Making醫病共享決策的基本條件，就是要確保醫病都能真的共享best available evidence的決策。似乎很多人都聽過，但很可惜的是觀念錯誤，乃至硬ㄠ的醫療人員太多而產生亂相。

格主最近發現某醫學中心的SDM專區中，有醫師發表了非常不夠謹慎甚至離譜的內容，在此特別提出討論，並希望主事者明察事實，以維持醫學中心應有的形象，以招公信。本人並不是SDM的專家，但是站在病安的立場，對誤導別人含病人及醫界的行為，認為有必要設法阻止以免觸犯倫理，還有可能實際繼續害人。

因為幾天前有病安同好留言向格主詢問，某院疼痛科假借SDM之名，巧立名目，有亂推自費項目之實， 問我可以這樣搞混醫病關係嗎？答案是：只要雙方同意有照醫師的這種行為並無絕對不可，但從表面上看來，SDM算是一種高檔的知情告知程序，問題卻是在其過程中，醫師不應抓病人來當白老鼠又假裝沒事。


格主站在病安及疼痛專業的立場就有話要說了，希望借此平台可赫阻混亂或亂相再發生。


以PHN(帶狀皰疹後神經痛)的案例而言，最不理想的就是輕易使用或濫用SDM這個專有名詞，相信這種行為有損及醫學中心的形象，故需提出異議以警惕所有利害關係人。目前要說服病人接受Botox（肉毒桿菌）局部注射，根本就沒有像樣的文獻和學理可以支持這種Off Label Use的治療模式，嚴重不符以病人為中心的思維，即便病人還是相信醫師的醫術高明，願意挨打又自掏腰包。

格主個人已經接觸帶狀皰疹後神經痛PHN的診療大約40年，看過太多被PHN這個慢性疼痛折磨的病人，其病程在有些案例確實是非常多樣又複雜，也可以體會其難治性且病人願意嚐試奇特的怪招，或正在開發中的治療，然而必需要符合一些規範。奉勸該疼痛科醫師不要隨隨便便假借SDM之名，行推銷自費醫療之實，以免讓病人感覺似乎有被騙的情形。


從說明書上可知肉毒桿菌Botox局部注射，並沒有被認定適合用來治療PHN，對無助又無知的病人/家屬，只能表達同情並建議要求醫師要講淸楚説明白，如果是心甘情願就另當別論了。又如果有騙人的嫌疑，則此風不可長，可向院方投訴。


另外建議該醫師或許可向院方提出人體試驗的計劃申請，增加案例累積經驗後甚至發表成果後再說，病人或許還可領取當人體試驗的白老鼠酬勞。至少在現階段相關文獻稀少，並非鐵證如山的治療，不足以採信，本來如果完全默默地向病人収取自費不張揚就算了，但既然要告訴人家有運用SDM作學問的樣子，那就應有完整的説明含各種選擇的Efficacy, Effectiveness及Value，這些重點條件如果都沒有交代清楚怎能説是SDM或以病人為中心呢？這又是只做半套的老毛病。


同樣道理，胰臟癌引發的疼痛治療的知情告知也是不夠詳盡，疼痛控制可從不同目標點在超音波或CT導引下針，以及使用不同藥物執行神經阻斷療法，此外還有很多不同作用機轉的介入性治療也應該有不同的收費標準，但仍不見得就能達到最完美的止痛效果。格主只能說疼痛科沒有遵循業界公認的Guidelines，並以團隊力量結合其他有專長的專家抗痛，只有靠簡單的書面資料帶過模糊不清的治療通論 ，還不如一般的知情告知（IC)。


掛著SDM的口號，基本的IC都還作得不夠好就猛推SDM的台灣，在國際上已經出現沒有腳踏實地的異常現象。請回原點弄清礎SDM的真髓是什麼？ 為什麼國外文獻很少提及慢性疼痛與SDM? 這就是因為很難把治療選擇（各種招術）都盡到完整說明的義務，尤其面對各種options的溝通完整性，說明者真要摸模良心再使用SDM這個搞頭的詞以免自欺欺人。


前述的Efficacy, Effectiveness 以及Value (Is it worth it? )尤其要自掏腰包的時候，不能不談這些Health Technology Assessment的基本條件，前述的Botox 用在帶狀皰疹後神經痛的大膽嚐試，在作醫病溝通時確實做到了嗎？如果不提SDM，個人還不會想要評論這些倫理問題，就是因為硬要套上，或扯進這個根本就沒有弄清楚狀況且莫名奇妙的SDM，很可能會誤導群眾，以為冠上SDM就是很好的知情告知，而讓病人更肯定那個醫師或那家醫院的話，那就通通錯了！包括不懂SDM的同行也有可能會上當和羨慕，因此沒有自我約束和誠實溝通的行為，有礙今後的病安發展，有薦於此，格主覺得院方應該要有文宣的把關機制，以免自曝其短。

其實從文獻蒐尋就很淸楚地可知道，學者很少提及SDM 在慢性疼痛的應用範圍，可見醫師就是很難幫病人做很好的抉擇，尤其是要將所有可能接受的各種治療模式一一說明其優缺點，自費醫療的優缺點，甚至考量各種不同治療的經濟負擔，以及風險如果都沒講清楚的話，必然心虛。不要將SDM的崇高理想，亂作宣導或應用在只做半套的溝通，以免混淆視聽。

總結論是：不要Misuse or Abuse SDM，讓SDM淪為騙錢的手段也勿用Fancy 的稱呼去吸引無知的病人接受沒有實證的疼痛治療，中規中矩的從事份內工作就是走上正軌的好醫療。

 　

＊參考文獻

Reducing Frustration and Improving Management of Chronic Pain in Primary Care: Is Shared Decision-Making Sufficient？— Journal of General

Internal Medicine. 37,227-228 (2022)