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| 2023/01/25 09:15:59瀏覽1697｜回應0｜推薦0 | |
不久前，剛好是在一個13號星期五的大凶日?(1月13日)，美國的紐約甘迺迪JFK機場有兩架民航客機，分別是美國航空(American Airlines,AA)，以及正準備要起飛的達美航空Delta Airlines1943班機在跑道上，差點就相撞釀成大禍！
根據媒體報導，一名空管人員發現一架前述AA的飛機正在橫穿跑道時，趕緊制止Delta班機起飛，還好該機緊急煞住往前衝，而幸免災難發生。此Near Miss事件目前正由國家運輸安全委員會(NTSB)，及美國聯邦航空局(FAA)調查中。飛安專家認為空管人員緊急阻止Delta班機起飛是正確的判斷。 到底是哪一邊的錯誤，當然還要靠分析機師與塔台的對話內容後，才能有最終的調查報告出爐。目前的初步分析還是朝向人為疏失發展中，因為聽說Alert System當時是在正常運作中.....媒體新聞又說Delta航空曾於2015年6月在芝加哥機場，也發生過與另一架移動中的飛機差點相撞的驚險事故。 病人安全一向都是向飛安Aviation Safety學習，而且可以學習很多。可供學習的當然要從所謂Near Miss談起。
Near Miss通常是指在地面上(機場跑道)有兩架飛機出現異常接近的現象(小於500英呎)，而上述的JFK案例據說兩機之間約距離1000英呎遠。然而曾經也有兩架飛機在空中出現異常接近的情形(如日本航空JAL)。其他例如US Air的Sully 機長當在Hudson River上空冷靜處理危機，而成功脫離危險成為英雄的故事，也給很多飛安的粉絲上了一堂值得喝采歡呼的課。 歷史上最為人所知的且是史上最大最慘痛的空難事件，是發生在1977年3月西班牙北非外海島上的Tenerife機場跑道上。但這可不是只有捏一把冷汗的Near Miss而已，而是死亡人數創紀錄(一架荷蘭航空KLM與Pan Am的兩架巨無霸客機正面衝撞，使得多達583人同歸於盡)的忘不了事故Accident。不清楚狀況的人建議可上Youtube去看看。
醫療人可以從別人的犯錯機轉中(RCA)，藉由各種工具及摩擬演練(CRM，Team Training, Checklist, Sim Lab)等方法預防不讓自己也犯下同樣的錯誤。這些手法都是醫院邁向High Reliability Organization的一般常識，通常在外科、急診及開刀房等單位比較會受到更多重視與肯定。
講來講去，CRM(TRM)skills 即是飛安的基本常識，可以反映安全文化成熟度的一個指標，在醫院裡的很多單位都仍然有加強學習的空間是不爭的事實。飛安就是具有超重視「安全文化」、Near Miss通報、SOP及人因工程的一個楷模，但人還是會犯錯。根據美國衛生部的統計，有多達86%的病安事件並未被通報出來，由此更可見Near Miss 一詞對病人安全領域的重要性和意義有多麼深刻。 ＜延伸閱讀＞
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