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| 2019/03/18 11:22:07瀏覽2049｜回應0｜推薦3 | |
最近有某家區域醫院的一位門診部主任找上格主問到，他在醫院裡到底要管哪些關於病人安全的事？
 他說院方要他向全院的同仁上一堂課。我首先請他去問老闆的認知是什麼再說，以免多做多錯，反而製造混亂，變成代罪羔羊！ 這位門診部主任說院長自己也沒有方向，只說病人安全很重要，希望主任要有一些作為～他接著說，他的門診幾乎每個診都要看將近80個病人，從來沒時間去想過其他診間有何病安的問題，下診後還要去看自己收進來住院的病人，根本沒時間去找資料做準備。  所以只有掛名當主任的他，平常也不曾受邀去開過任何一次院內病人安全委員會，此次偏偏指定要他主講一堂他很棘手的課，不但讓他覺得很心虛又惶恐，我也覺得很奇怪，為何醫院不找更適合的人來講這堂課。。。
格主後來發現，的確上網找不到值得推薦給他的中文資料，所以為了推廣病安概念，義不容辭，只好答應寫一篇送給他參考了。  所謂門診醫療的範疇(業務範圍)實在是超廣的，各家醫院都有不同的組織圖和編制，聽說該院長是掛名病安總負責人，底下並沒有專責的醫師負責病安小組或委員會的運作，病安的大小事又是該由誰來管呢？沒有醫療背景的專員嗎？所謂門診主任能管的範圍，可能也沒有絕對的共識，誰能勝任這個重要的工作呢？他還反問我大多數的醫院都不是這個樣子嗎？我不發一語，只好可憐他.....
 很多單位都有門診業務，也都是評鑑/訪查委員超愛看的地方，如洗腎、化療、復健、日間照護、門診小手術、轉健診中心、內視鏡檢查，但由於專科特性及功能特性，檢驗科含抽血櫃台及特殊檢查，注射室等，除了各自都有該科室主任或主管以外，不同科室也都有中階職稱的專業人員，所以門診主任能管他們的什麼病安問題，實在也不好界定其權責，上述的院長說病安很重要？ 但誰曉得這是他的真心話，還是順應時勢而已，實際上，門診很可能會變成各單位各自負責的三不管地區。
目前關於病人安全的研究，主要都是著重在住院病人方面，這或許是因為國外曾有報告統計出，醫療不良事件當中只有10%是發生在門診。
簡單而言，在門診主要犯的錯誤是「診斷」錯誤，而在住院則是「治療處置」錯誤。 但近年，隨著很多醫院的門診量有增加的趨勢，美國有很多病安機構陸陸續續發現，在門診區其實問題多多，現在認為有超過30%的病人安全問題，源自住院前含基層醫療。 主要強調接下來的病安重點，會擺在門診醫療的，有包括美國醫院協會(AHA)、JC/JCI評鑑機構，AHRQ以及去年才合併的IHI和美國病安基金會NPSF，因此美國醫界已普遍開始重視這個趨勢。 如果是從美國醫院評鑑的角度來看，2019的年度病安目標(NPSG)依然是把重點放在病人辨識、用藥安全、院內感染管制及手術安全把關，與原有針對全院的重點，都是行內多數人很熟悉的內容，倒是以下的論點必需再三強調，以凸顯門診醫療安全的特色。 所以整個門診區及門診照護(Ambulatory Care)，共同的問題是什麼？
學者把它大致歸納為5個可能亮起紅燈的Key Issues: 1.Referral management(轉介管理)即是與他科、他院或同科其他醫師的互相連繫 2. Test results management(檢驗檢查報告未通知病人及follow up) 3. Diagnostic errors診斷錯誤或延誤診斷，這可能是最常見又是最花錢的醫療疏失，發生在5%的門診病人。 4. Care transition(轉至其他診間，轉至他科，從護理之家轉急診或到醫院做復健的轉送/交接等訊息傳遞的問題) 5. Medication mangement 尤其是用藥整合錯誤及藥物不良反應 以上各種問題可能來自於，病安文化的低落或不成熟，缺乏團隊合作默契(Teamwork skills)，因為通常在門診，因人力短缺而少用Time Out及查核表Checklist，或雙人核對Double check的機制，而且少了互相提醒，溝通不良導致犯錯並不意外。
另外，家屬及病人的參與度不夠(Patient Family Engagement)也是很常見～加上種種很難避免發生數據不完整，或錯誤的因素(如弄錯病人身分、 Key錯Data、Key錯病歷、選錯檢驗項目、藥物， 甚至全院電腦大當機Prolonged downtime時有耳聞)等等。 之前格主在部落格中提過的職場及公共安全問題，其實也能算是廣義的病安，所以門診主任也能利用警衛(保全)的巡邏Patrolling ，高層的安全巡查(Leadership Walkround)注意看看「轄區」內的其他安全問題。
例如在注射室打錯疫苗、護理人員發生針扎、抽血櫃台有病人因見血而暈倒、門診公廁有毒蟲自己施打「大象針」=Thiopental後，睡在馬桶旁而被人發現、病人不慎跌倒而摔斷腿、病人被金光黨在門診區騙錢、勞保黃牛在候診區出沒、接受門診處置中的病人，擅自離院到外頭吸煙或用餐而被以為落跑、群聚感染的問題、看診/送病歷時的隱私保護問題、手部衛生設備與執行率的問題。。。這些都要管的話，這個門診主任可真難當了，希望沒有被格主嚇跑。 總而言之，門診醫療的安全問題，其實比想像中多又複雜，但它卻是不久前才開始受到注目的病人安全領域。
如果從結論來看，要能真正改善門診的病人安全，AHRQ建議的策略是： 第一、要有安全文化，定期調查「全院的安全文化」是必要條件之一，管理者要能正確掌握「異常」通報的全貌與趨勢，讓院長能知道在門診區有什麼「異常」的文化就是安全文化，可見病安通報有多麼的重要。有了Leadership的支持，最底線的PDCA當然少不了，而該做RCA的案例，都有徹底檢討，並落實追蹤行動計畫的風險管理概念更重要。 第二、理論上設法引進門診照護團隊的溝通技巧(Team STEPPS training)。 第三、建議病人及家屬積極參與醫療(Patient and Family Engagement)，及第四，強化醫療資訊系統(IT)的功能，這樣才能克服問題，幫助醫院想要看到的降低重住院率及重返急診率。 |
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| ( 知識學習｜健康 ) |
