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| 2018/08/27 11:37:00瀏覽5536｜回應0｜推薦0 | |
在醫院開刀房內，術後體內遺留異物是一件惱人的事，也是一個Never Event(永不事件)及重要的病安指標(Patient Safety Indicator)！
 但格主在今年的病安訪查時，非常難得看到了一件，所以一直希望有機會在部落格，再談談這個在台灣不太受重視的問題。 最近有媒體報導在北京大學醫院，有位剖腹產後2天的病人從陰道自然排出被遺留在下體內的三塊紗布，因為醫院的說明，不能被家屬接受而被家屬爆料，類似的案例，好像去年在江蘇也發生過，根據香港的醫院管理局，同樣的事件在近年有好幾起，其實這些都見怪不怪。 反觀國內，在網路上並不常見有這些糾紛報導，但這不代表台灣很少發生，醫策會的TPR的年報中，大概佔總件數的1-2%，如何解讀。。。見仁見智，或許只能解讀為媒體沒有興趣報導，或醫界沒有把它當作一回事通報出來做改善，或乾脆把它隱匿，不讓家醜外揚。  其實人都會犯錯，可想而知，台灣也有一定的比率會發生，何況在國外，業界的文獻推估大約是5500分之一，而紗布遺留下體事件在經陰道生產案例的發生率甚至有1/500的驚人數據。 格主最近剛好看到一篇很重要的文獻(VM. Steelman et al，Patient Safety in Surgery 2018)，所以要把一些新知介紹給大家。 術後體內遺留異物(Foreign body)有很多種稱呼，在病安文獻中通稱Retended Surgical Items(RSI)的情形很普遍，在定義上稍有差異，因為遺留異物的事實，有時是在關閉皮膚傷口後不久就被發現，有時病人還在開刀房，或在恢復室，但因數紗的結果不對或來遲的X光片證明有異物。 因此主刀醫師趕緊打開取出異物的案例時有耳聞，但卻沒有通報異常，像這種情形就會呈現低報的現象。在出院後才被發現的有將近50%，嚴重者甚至有數十年後才被取出的紀錄。 被遺留或遺忘取出的東西，佔最大宗的是紗布(Surgical Sponges)即RSS約2/3，這些又以Laparotomy sponge等綿花類材料佔最多，其他在文獻中出現的異物包括：縫合用的針及五花八門的器械如鉗子，剪刀，刀片及其碎片。 Joint Commission曾把Unintended Retention of Foreign Objects(URFO)，現在大致已通稱為RSI定義為警訊事件(Sentinel Events, SE)，在它的 SE Database裡，自很多年前一直都是排第一名，這不是亂蓋的！ 香港醫院管理局發布的數據，在國際間也是與英、美、加、日本、澳洲等國並列為參考的對象，他們也是把RSI當作警訊事件，規定一旦發生必需通報，所以至少連續三年的年報顯示RSI都名列第一，而今年第一季有7個警訊事件，當中5個是RSI，如此看來，台灣的現況呢？ 前述的文獻將2012年10月至2017年9月間，共計319件的案例分析如下：
RSS的主要遺留部位在Abdominal (腹腔或骨盤腔)約佔50%，第二多的是在陰道裡面，俗稱「陰紗」佔24%，第三多的是胸腔或縱隔，其他侵入性治療只佔3.3%。這些案例有2/3發生在開刀房，1/3在產房。 因為RSI，有70%的案例需要延長住院或額外的照護(Extra care)，只有一人不幸死亡。其他合併症包括疼痛、感染、敗血症、內臟穿孔、腸阻塞、重開刀、重住院。 RSI案例中，因總總因素，只有75%有實際執行清點的工作(數紗)，有學者報告急診刀，有接近一半未做數紗Counting，因為臨床上可能有比數紗更重要的事情要執行。 在有數紗的案例，流動護士聲稱結果正確無誤的通常佔80%(Correct Count Retention Case,CCRC)，只有20%是ICRC，I代表Incorrect。通常CCRC被認為是開刀房作業的問題，而ICRC則是找不到失蹤的紗布，仍然結束手術讓病人離開的情形，往往隱藏著相關醫療人員含外科醫師、放射科醫師、技術員的溝通與知識或能力不足的問題。 RSI案例的根本原因分析中，作者共收集了1430個貢獻原因，並加以分類，依序為：
人為因素(Human Factors)最多佔29.2% 領導(Leadership)佔27.6% 溝通(Communication)，尤其是跟醫師，佔23.1% 此三大原因共佔80%。 Human Factors 當中又包括： 監督(Supervision) 資格審查(Credentialing)
人力(Staffing) 職前訓練(Orientation) Leadership的部分則要考慮到，是否遵守院方政策/作業規範(SOP)及組織文化等等，當然其他還有知識、教育訓練，被打斷(Interruption)、分心(Distraction)、噪音(Noise)，同時要做很多件事情(Multi-tasking)或時間壓力，權力傾斜都會導致出錯。 目前AORN(美國手術全期護士協會)在早期提議的用手數紗(Manual counting)，清點作業包括3W1H(what, when, who and how)，搭配外科醫師在關閉傷口前的仔細檢查(Methodical wound exam)，即便是常規，都還有可能不足。 因為外科醫師有時會判讀錯誤，或放射科技師沒把影像條件設定好，包括底片擺放的位置不理想，而沒照到等等原因，所以近年強烈建議如：有儀器如電子追蹤系統(Electronic tagging 或tracking system)能輔助將更完美。 學者Williams以Cost-Benefit Analysis說服了不少美國醫院，相繼引進RFID Technology，在美國，據說每次使用只要花費大約美金10元，如考慮到時間就是金錢，為了大幅減少浪費時間，這樣的投資是值得的～在美國曾經算出，開刀房的成本是每分鍾62美元。事實上，學者的研究報告指出，只有極少數的醫材無法被RFID掃描出來。  總而言之，RSI的出錯，不是護理人員一個人的事，整個開刀房的文化要改變，才能真正預防RSI，這可以從SOP的修訂及跨部門的團隊合作溝通訓練做起～但講來講去，首要的還是Leadership，也是台灣病安之痛！台灣對紗布遺留體內的價值觀，與國外非常不同，特別怪異的是，衛福部在105年7月將這個國外認為是警訊事件，當作是重大生產事故，沒錯～但卻可以申請救濟補助款，等於是國賠，而其他外科系醫師如果發生RSI，就等著賠錢好了，講到這裡不知如何再說下去....... 。＜延伸閱讀＞ |
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