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| 2010/10/04 00:01:30瀏覽12363｜回應17｜推薦294 | |
巴金森氏症(Parkinson's
巴金森氏症跟老化有關，人只要活得夠老，都可能罹患此病。根據美國哈佛大學流行病學調查，65歲以上發生巴金森氏症的比率是15%，75歲增加至35%，85歲時，則增加至50%。隨著人口老化及工業快速發展，巴金森氏症未來會在亞洲國家加倍成長。根據國外調查發現，未來25年，巴金森氏症在全球將成長2倍左右，尤以亞洲地區成長最多，主要原因跟工業汙染及老年人口的增加有極大關係。 在疾病進展的過程中，尤其是在早期的時候，當有一些症狀的重要性還不是很清楚的時候，醫生往往須要作一些檢查，如血液的檢驗、X光片的檢查、腦的同位素攝影或電腦斷層攝影，這些檢查主要的目的是要鑑別其他的病因，實際上，巴金森氏症本身並沒有任何實驗室的檢，可以來判定說這就是巴金森氏症，這個病的診斷主要是靠病人的症狀及功能喪失的情況來作診斷。 此病的開始通常是漸進性的，以致於很多的病人事後回想起來，都很難確定他到底什麼時候開始有問題，這種困難也發生在常常和病人在一起的親戚和朋友，他們無法注意到病人表情慢慢的改變，說話聲音的改變或者姿勢、身體敏捷度的改變，事實上病人常常無法注意到自己的改變，而這個改變在陌生人而言卻是那麼明顯。 早期的症狀可能是很模糊的，沒有什麼特殊性的，如無法解釋的疲倦、輕度的肌肉酸疼或抽痛，這些很容易被病人或醫生誤認為是精神的壓力、過度的工作或輕度的憂鬱所引起的，使情況更困難的是，病人由於這種慢慢的但實在進行當中的疲勞感，使他覺得憂鬱起來，因為對自己能力的逐漸在減退而覺得憂鬱，這種不易把心理和生理的症狀區別，更因為病人常常表現正常的情感，如正常人交談中我們可以常常用一個簡單的微笑或作鬼臉來傳達我們的意思，但是病人的臉上缺乏這種表情，而被誤認為缺乏興趣、退縮或對親戚朋友冷漠，這種現往往會使親戚朋友感到難過。 漸漸的更加特定的困難逐漸出現，最先出現在手部活動的改變，尤其寫字變得字體愈來愈小，愈不規則，寫的字別人無法看得懂，寫起字來也更加費力，寫信的時候，可能句子變得傾斜一邊，或無法辦認的筆劃；有些病人可以很清楚地將他疾病在幾年中慢慢惡化的過程，以及後來治療後進步的情形，用他的支票簿的存根表現出來，在支票簿的存根上由最初很清楚的字體到無法辦認的字體，以及治療後又恢復清楚的字體，可以生動地表現他的疾病進展的過程。 逐漸行動的變慢及精密工作能力的減退，尤其是須要迅速反覆的動作，呈現在個人的生活習慣上，如一些習慣性的動作，可能要用很大的力氣，很大的注意力才能進行，如攪拌一杯咖啡、刷牙、刮鬍子、扣鈕扣或戴珠寶的動作，女病人常常會注意到最早的困難是無法把胸罩在背後固定起來，男病人可能是他襯衣最上面的一個鈕扣無法扣起來；有一個男病人有好幾次把他的自動錶送回錶店修理，後來才發現原來是他自己手腕的動作擺動太少了，以致於使錶停下來。 早期的變化如果是出現在須要很純熟的手藝工，病人已經可以感覺到他的困難，但是醫生可能還無法檢查出來，各人的變化往往不同，如一個打電報的電報，可能還會繼續用同樣的速度來打電報，但是他手寫的字卻逐漸在變壞下去；家庭主婦也許可以繼續彈她的鋼琴，但是卻無法繼續刺繡的工作；一個琴師可能穿衣服有困難，但是他還可以在大庭廣眾表演他的琴藝；有的病人也許會發現他從一個經常的椅子上要站起來有困難，後來回想起來，可能是他能力減退的開始。 平常習慣的輕鬆而不費力的散步，會變成好像很大的負擔，甚至有一條腿是拖著走的，早期的時候也許旁人無法看得出來。因此早期的較輕微變化，有時病人已經有感覺了，而醫生很仔細的身體檢查還是沒有辦法看出來一點問題，一直等到時間慢慢過去了，有一個或幾個典型的症狀出現，如顫抖、僵硬或動作緩慢出現，然後才有辦法作確實的診斷。 所有的症狀當中顫抖是最明顯的症狀，這個症狀雖然看起來很使病人難過、不好意思，但相反的，這個症狀倒是最不會使病人能力減退的症狀。這個症狀大概在大部分的病人的某一段疾病過程當中都會發生，因為這個症狀跟正常的情況表現得那麼不一樣，所以通常是這個症狀使病人去看醫生。 很多病人開始的時候就注意到有時候一陣子一陣子的覺得內心裡面好像在發抖的現，但外表上還看不出來任何的顫抖。顫抖通常一隻手開始，比較少從腳開始，更少的是出現在嘴唇、下巴或頭部的，就像詹姆斯．巴金森很正確的描寫的這種巴金森氏症病人的顫抖通常是當肢體在休息的時候發生，而肢體要運動，作動作的時候反而減少或消失。 這種顫抖的頻率差不多一秒鐘四至五次左右，這點可以讓我們很清楚地把巴金森氏症的顫抖和因為焦慮或甲狀腺機能亢進所引起的顫抖區別，那一類的顫抖通常都比較細而快，顫抖有時候只發生在一根手指頭，更多的時候，所有的手指頭和大拇指都會發生，有時候是大姆指與食指之間表現一種來回的抖動，這個就像早年的醫生在捲藥丸的動作一樣，所以常常被稱作「捲藥丸的顫抖」。 在早期的時候，在顫抖可能只有在一個短時間出現，譬如說病人很累的時候，顫抖也可以有程度和時間的各種變化，所以有時候肢體抖動得很厲害，但是可能在幾分鐘之後，顫抖就完全停掉，什麼時候要抖，什麼時候不抖，有時無法預測，有時有情緒的壓力時會比較厲害，比較放鬆時會比較鎮靜。 一般來說，睡覺時顫抖就消失了，不過很細心的夫婦的一方，可能會注意到病人有時在睡覺當中也有抖動的現象，好像正在作夢或睡得很淺的時候，很多病人確信他們的發抖是開始在某一個個人的不幸事件發生時，如有什麼悲傷的，痛失親人的事情或事業上的挫敗或意外事件發生時，當然我們實在很難說這個事故和疾病本身有什麼因果的關係，不過情緒的因素會惡化一個潛在的顫抖的疾病是無可否認的。很多病人在早期的時候會想辦法遮蓋他的顫抖，所以和別人談話時，設法把手藏起來，或甚至於坐在他的手上，以免被人家發現他的毛病，有些病人在短時間內可以用意志力來控制它，使它不抖，很多的病人都非常關切，這種顫抖所可能引起他生活上的困擾，他們都知道一個不太有同情心的雇主，或不滿意的顧客或不講理的同事，所作的粗魯反應，可能會使他輕微方顫抖變得更厲害，這樣子抖得更厲害又使他變得更加的激動，激動以後抖又更厲害，又更耽憂，這種在休息時的顫抖，因為在活動時就停止了，所以平常不太會影響到純熟的動作。在早年作腦定位手術治療時，一次成功的手術往往可以顫抖完全壓制下來或消失，但是病人常常很悲傷地提到說，雖然他不抖了，但是他的手好像並沒有比開刀前能作更多更好的工作，這是因為其他的巴金森氏症病症，並沒有因為手術而使它改善。 因為在早年的醫學習慣上很少仔細地檢查病人身體，因此詹姆斯‧巴金森並沒有提到僵硬的症狀，這種肌肉的僵硬緩慢的進行，在早期的時候常常引起病人的酸痛或僵直的感覺，沒有仔細檢查的話，常常會以為這是「肌膜發炎」或「肌肉的風濕症」或「凝肩」、「五十肩」。 如果注意去動病人的每一個關節的話，就會發現要動病人的關節的時候，會碰到一種逐漸增加的阻力，這個阻力就像是要彎一根鉛管一樣，很奇怪的是，這種現象病人很少感覺到，而檢查的人卻可以明顯的注意到，我們要去動病人的關節的時候，阻力就逐漸增加，有些人這種阻力的增加產生一種規則性的抖動現象，醫學上把它叫做「齒輪式的僵硬」。 這種僵硬可以在一邊的手腳比較厲害，但也可以兩邊對稱的四肢都發生，僵硬的程度，從一個人到另外一個人變化很大，有時候如果僵硬很輕的話，僵硬的情形可以因為另外一隻手腳在作劇烈運動的時候變得更明顯，這一點，醫生常常用來作為早期測知病人肢體的僵硬；譬如說醫生要彎曲與伸直病人的肘、腕關節的時候，常常要病人另一手作劇烈的搖擺，或在胸前作拍胸的動作，這樣子僵硬及「齒輪式的僵硬」就會明顯的出現，這時候病人及醫生都會感覺到。 「動作緩慢」（緩動症） 這個名詞包括意志性的動作逐漸慢下來或減少，同時也包括每一個動作要開始都很慢，很難作重覆的快速動作，同時容易疲勞，這是巴金森氏症最困擾，最使病人能力減退的症狀，它可以在沒有僵硬的時候出現，是使病人引起很多困難的主要原因，病人所感覺到的如穿衣服慢、刮鬍子慢或攪拌食物慢，同時也因為動作的緩慢會使病人的臉部沒有表情，變成面具臉的樣，他眨眼睛的動作減少了，正常的表情動作減少了，如走路時，兩手的擺動減少了，有些人在講話的時候會有一些特殊的小動作，這些常常是我們在交談中很須要的一些輔助動作，在病人這些動作變得緩慢，甚至消失。 譬如有些人在講話時常常會摸一摸、動一動衣服、衣角或清一清喉嚨、動一動眼睛、動一動頭，這些都會逐漸消，幸好，這種動作的緩慢對內科的治療有相當好的反應。 在詹姆斯．巴金森於1817年發表了他的論文以後的一世紀內，有很多不足以採信的醫療方法陸續被介紹出來，近代有效的治療方法的發明，其發展速度非常緩慢而且花費相當大的精力，所幸近二十年來發展非常迅速，也許值得讓我們回顧一下古代已經證實無用的治療方法，更能感受到現代有效治療方法的可貴。 詹姆斯．巴金森就曾經警告過他的讀者，不要隨便採用不可靠的治療方法，但在當時所用的治療法是刺傷病人的脖子使它起水泡，或者是放血治療。有些醫生建議使用鐵、鉀或鋇化物等鹽類，更有些廣泛使用的麻醉劑如大麻煙、鴉片、砒霜，還有用毒扁豆、瀉劑或黑麥的黴菌，毒胡蘿蔔、副甲狀腺的抽出劑或蕃木鱉鹼，也有人喜歡將由動物體內抽取的東西包括卵磷酸汁、纖維醣磷酸鹽、磷這類的東西加入正常的食物中。 同時也有很多秘密的血清或由動物器官中抽取出秘密汁液，當時是許多江湖郎中推銷萬靈丹或秘方非常盛行的時代，在國內亦有使用針炙來作治療的，可以說完全沒有什麼道理的治療方法，直到最近才被認為無效。就因為認為有效的力量如此大，因此如使用因素林的注射、荷爾蒙的製劑、使用抗生素及葉酸的治療方法，還受到近代科學方法的研究，才證明它們是無效的。 在沒有有效的藥物治療時，亦常嚐試物理治療，在巴黎當時最有名的神經科醫師沙科特教授曾注意到病患在坐馬車顛簸過一段時間後症狀似乎可以改善，因此他設計了一個搖擺椅讓病患坐上去搖擺一陣來治療巴金森氏症。 據說歐斯柏．斯特維也曾說過在火車上震動一段時間或喝兩杯雞尾酒都可使巴金森氏症的顫抖改善，也有些病人說坐汽車擺動一陣後會好轉，有人甚至於自己製造一種可隨身攜帶會震動的機器，用這種機器每天按摩數次。科學家們曾經研究過震動對於運動的影響，也證實用某些高頻率的震動可以使肌肉的緊張度稍微鬆弛下來，這這些物理方法卻沒有真正的療效。 不幸的是各種想像中的治療方法，對大部分的病人都沒有助益，巴金森氏症還始終是預後相當不良的疾病，鄧尼森爵士曾在其「兩個聲音」詩詞中寫得很好：「有什麼樣的藥能使萎縮麻痺的人不再顫抖呢？」在二十世紀開始時，傳統治療方法的無效，使醫師們給病人們較實際的勸告，著名的德國神經科醫生鄂柏或歐本漢均勸告病人不要吃那些古哩古怪的偏方，應該吃富於營養、簡單又有變化的食品，又強調要避免過度激動及情緒壓力的重要性，更鼓勵按摩及在夏日作適度的戶外運動，同時建議作些適宜的室內運動，可見運動和按摩的原則至今還是十分管用的。 抗膽激素治療 最早先有用的內科療法於一八八Ｏ年由法國一個專門收容難治病症的沙爾伯特醫院內的沙科特教授及同僚們共同發明出來。古代傳說有某些會引起口乾症狀的植物，沙科特教授及同僚們很慎重地研究此問題，他們期望利用此種會引起口乾的植物來醫治巴金森氏症流口水的毛病，很幸運地發現病患不但流口水的情況改善了，就連四肢僵硬、顫抖的現象也同時改進不少，所以早期開始使用像黑茛菪或刺蘋果一類的藥用酒精抽出其內容物來治療。 以後又發現另一種幾世紀以來被用作使瞳孔放大以增加美容效果的顛茄植物也有同樣的功效，緊接著國際間陸續出現這一類的療法。一位植物收藏家伊凡．雷夫所介紹的保加利亞顛茄治療法非常有名，就是利用顛茄的抽出液加白、焦碳、麵包屑、木屑及肉豆蔻等，有趣的是這些藥物的療效遠在其作用的科學機轉了解前就被肯定了，各式各樣的療法慢慢被一些由植物中提煉出來的純植物鹼成份所取代，較重要的有阿托平、亥俄辛、茛菪素胺等類的酒精抽出液或將其加入香煙中讓病人吸。 大約四十年前類似此種的人工合成藥物逐漸出現，副作用亦較少，這些人工合成的抗膽激素之類的藥到目前還在使用，最常用的包括有Benzhexol(Artane)、Orphenadrine(Disipal)、Benztropine(Cogentin)、Procyclidine(Kemadrine)、Methixene(Tremonil)、Benapryzine(Brizin)、Biperiden(Akineton)，這些都屬類似的藥物。 早期的這些藥物似乎都被誇張成藥效十分神奇，目前了解這些藥物確實能改善病人的顫抖及僵硬，治療時常將這些藥物以少劑量混合使用，不過似乎並不能證實同時使用數種藥比單獨適量的使用一種藥物更為有效，這些抗膽激素藥物的作用是在阻止一種神經傳導媒（乙醯膽素Acetycholine）的作用。 乙醯膽素和多巴胺(Dopamine)有互相抗衡的作用，巴金森氏症病人的多巴胺減少，造成乙醯膽素作用增加，使用抗膽激素是企圖壓制乙醯膽素，使兩種神經傳導媒之間達到平衡，雖然此類藥物的效果比左多巴小，但對於四肢僵硬的病症，在發病的初期還是最先被使用，奇怪的是腦炎並後的巴金森氏症病人對此類抗乙醯膽素藥物能接受很大的劑量而無副作用，而且服用多年後還能維持良好的療效。有些巴金森氏症病人因內科或精神科疾病而不得不服用強而有力的鎮定劑，而鎮定劑卻又引起類巴金森氏症的副作用時，抗膽激素類的藥物可減除其副作用。 使用此類的藥物常產生我們不喜歡的副作用，因為乙醯膽素在神經系統中是一主要的化學傳導媒，它控制人體的消化功能、心跳及多種腺體的分泌。此類藥物若意外中毒，病患即會全身發熱、臉上潮紅、意識進入譫妄狀態，近距離的視覺受障礙，此類副作用有人打趣道：病人熱得像兔子、乾枯如骨頭、臉紅似甜菜、目盲如蝙蝠、瘋狂如帽商，所以小心調節藥量是減少副作用最有效的方法。 但抗膽激素之類的藥物不能讓攝護腺肥大的老年人使用，因為攝護腺肥大的人服用此類藥物後會增加排尿的困難；患有青光眼的人服用這類藥物會誘發青光眼或使青光眼更嚴重，也是非常危險的。這類藥物對老年人也是很不好的，它會增加老年人的意識譫妄、增加健忘症，這些副作用看起來也像精神疾病。如果由於副作用不得已停用抗膽激素之類的藥物，停藥亦需漸漸減少，而不能突然停用，驟然停用可能使原本服藥有些幫助的病人身體的活動有明顯的退步。 ‧外科治療 巴金森氏症有效治療的下一步發展源自於詹姆斯．巴金森本人敏銳的觀察力，在他所發表的論文中曾提到有病人患中風後顫抖有改善，這項觀察後來又被別的醫生再度證實，而成為外科手術治療的基礎。此後外科手術治療開始就想利用外科手術產生類似中風自然實驗的結果。 各種手術方法的改變，其目的即在減少或壓抑顫抖並儘量減少四肢力量的減退，在一九三Ｏ年代有多種手術方法試圖在腦及脊髓對控制意志運動的神經徑路上施行手術，早期的效果都不太穩定也不太圓滿，病人的顫抖雖是停止，肢體卻也跟著癱瘓。 一位美國外科醫生盧素梅爾仔細分析手術結果好壞不同的病人，得到一個結論：如果切斷一條小而重要的豆狀環神經纖維束會有很好的結果，要很安全地切斷這條神經纖維束而不破壞四周重要的神經構造的方法，需用深部定位手術，此法是病人頭上安裝一個固定的金屬架，在頭上開一小洞，利用Ｘ光的輔助放入一條極細的金屬管子，經過頭蓋骨的小洞很精確地放置於腦中深部構造的位置。要找到正確的位置需要病人的合作，手術通常是用局部麻醉，病人只是稍微鎮定但意識十分清晰時施行。 當深部定位手術越精確、安全，手術的好處及限度就越清楚，病人主要症狀是身體一側顫抖得厲害時，這種手術效果最佳，單側嚴重顫抖的病人手術往往是非常神奇，一旦將此部位燒掉，病人的顫抖在手術檯上就隨即停止。若全身性或兩側顫抖則需要兩側的手術，而經驗告訴我們兩側手術的危險性相當大，會有得不償失的結局，對於肢體僵硬的病患作此手術效果不彰又不能持久，至於行動緩慢的情況動這項手術是完全毫無效果甚至情況變得更糟。脆弱的老年人如平衡不好，說話不清晰，主要症狀是緩動症者，手術的效果非常不理想。 有關手術指標的瞭解使得選擇病患越趨越嚴格，接受手術的病患反而減少，到了一九六七年每十位病人只有一位被建議接受手術，到目前就更少了。而此傾向的改變手術的減少，另一項重要的原因可能是由於近年更為有效的藥物相繼發明的緣故，這些藥物（多巴胺類）下面會談到。但經過近三十年多巴胺類的使用後，現在又慢慢知道這些藥物的治療效果還是有限的，於是新的外科治療的興趣又重新被提倡，把定位手術的位置，由背殼、蒼白球向更深的視丘下核(Subthalamic nucleus)發展，神經外科醫師又重新找回他們的舞台。內科醫師一般都比外科醫師保守，他們對於破壞腦內原有的組織而達到治療疾病的目的之作法很不能接受。於是神經內外科醫師合作又找到了在視丘下核放置電極，隨病人的需要不定時作通電刺激的治療新法。這種對視丘下核(STN)的破壞或電刺激的療法，對於長期使用多巴胺逐漸減少療效的病人，又增加了新的選擇。 由胚胎的中腦提取能夠製造多巴胺的黑核細胞移植到病人腦中的外科療法（胚胎移植療法），也曾經被熱心研究了很多年，但目前被認為沒有確定療效。 Ｌ-dopa（左多巴）的治療 多巴胺在腦中作為神經傳導媒的功用及在巴金森氏症中的地位，在前面我們皆已提到過，多巴胺在體內是由多巴所變成，多巴、多巴胺都屬於氨基酸之類的化學物質，它們是由碳、氫、氧及氮等元素所結合而成，生物體中最基本的構成物質。多巴在自然界中許多動、植物上都存在，早在一九二一年即由豆類分離出來，有一種闊葉豆每一公斤就含有二十五公克的多巴；而另一種生長在美洲、非洲、印度叫做黎豆莢毛的熱帶豆類植物的含量更高，多年來在印度一直拿這種豆類當春藥使用，而在歐洲則用來作治療寄生蟲的疾病。 許多豆類植物不受蟲害，一般認為是有很高含量的多巴之故，在台灣有種叫富貴豆（Mucuana capitata）的豆類，若食富貴豆中毒的話，會引起嘔吐現象，多年以來一直是台大醫學院生化學科董大成教授、林國煌教授及他們領導的一群學者研究的對象，這裡面所含最主要的成份也是多巴。 多巴的分子構造在三度空間中有兩個不一樣的形式，這兩種形式就如同鏡子中的影子似的，一類稱「Ｌ型」或「左型」，另一類稱「Ｄ型」或「右型」。只有Ｌ型在自然界中存在，也只有Ｌ型多巴或左多巴對治療巴金森氏症有效，Ｄ型由於形狀不同而沒有治療效果，就如左手無法戴入右手手套的道理是一樣的。 左多巴在體內由一種乾酪氨酸的氨基酸製造出來，乾酪氨酸存在於含有蛋白質的食物中，但也可以由食物中的苯氨基兩酸的氨基丙酸中製造，形成左多巴的速度受到乾酪氨酸氧化脢的控制，酵素是存在人體極少量的蛋白質，其作用在控制身體中重要的化學反應，本身不會在反應中被使用掉。 由於有很精確的控制機轉，所以儘管食物中增加大量的乾酪氨酸，卻也不會造成左多巴數量的激增，如果沒有這些控制能力，只要攝取大量的蛋白質食物，體內可能由於無法控制的化學反應而使腦中製造出來過多有害於身體的成品。 左多巴又受另一種酵素的作用成為重要的神經傳導媒─多巴胺。幸好在巴金森氏症病人的第二步變化，即在多巴變成多巴胺並沒有受到速度的控制，因此若給病人多量的左多巴就可以製造出大量的多巴胺。若直接給病人服用或注射多巴胺，多巴胺在血液中會很快地被破壞，無法讓有效的量進入腦中，因此對巴金森氏症病人需給予多巴胺的前身左多巴，才能達到治療的效果。 左多巴治療的研究，在一九六Ｏ年的早期就由維也納的柏克梅爾及漢尼柯威茲和蒙特婁的巴布等進行，當時全世界所有的藥量非常有限，只能給試驗性的病人很少量又只能服用很短的時間，但雖短暫，有些病患卻有驚人的進步。直到一九六七年紐約的柯茲亞斯給病人使用的大量的左多巴後，治療巴金森氏症的效果才被確認，此後在許多醫學雜誌上相繼出現許多十分神奇的醫療效果，不論醫生、病患或病人家屬都極力呼籲要用此藥，因此有一段時間此藥在國際上甚至有黑市出現，在實驗室或臨床上的使用越來越發達，目前對此藥及其效果都比先前知道得更清楚。早年研究舌根鹼與多巴胺之間的關係的瑞典科學家卡爾森(Arvid Carlsson)於2000年獲得諾貝爾醫學獎。 ‧多巴胺劑的功效 開始治療後病人會感到更加清醒、活潑，同時動作更靈，有些原本已忘記的動作又會重新撿回來，病情較輕的病患在發病早期就服用左多巴可能效果會好到所有的症狀都消失，讓不太有經驗的醫師診斷不出疾病，就是很嚴重的病患若從未接受左多巴的治療，已經病到需要旁人幫他穿衣、進食、洗澡，服用左多巴後病人及家屬都會很驚奇地看到病人的進步。 只要是診斷正確，大部份的巴金森氏症病人都會自左多巴或多巴胺製劑得到好處，也許是輕微的，也許是很明顯的進步，沒有任何一個實驗室的檢查可以預估病人進展的程度，一般來說可能緩動症的反應最佳，僵硬其次，而顫抖的效果較差，至於姿勢不穩容易跌倒的傾向差不多都沒有反應，在左多巴治療的早期使許多病人都覺得自己年輕了三、四歲。 很多病人在治療的早期，每天三餐飯後服藥可以有很平穩的反應，但時間漸漸過去了，治療雖仍舊在進行，每於劑量的效果會逐漸縮短，大約五年後有些病人的藥效約半個鐘頭就沒有了。雖然在早期藥效能持續四、五小時，幸好藥效本身的減少不像時間的縮短那麼嚴重，所以有病人服用少量多次往往可以恢復到原來的效果；有些病人甚至在徵詢醫生前自己就已發現到用少量多次的好處，以較少劑量每小時服用可以維持病人的活動力。 這種奇怪的變化稱「效果減弱」或「終極頹廢」，確實的原因到目前為止尚不清楚，可能是由於腦逐漸退化使腦細胞無法始終維持足量的多巴胺，好在並不是所有的病人反應都逐漸減弱，每位醫生的報告有些出入，大致在成功的治療五年後，約有百分之四十的病人開始出現如此的變化。 雖然五年後有病人的治療效果逐漸減退，但我們還是無法用言語來形容左多巴對巴金森氏症病人的貢獻是何等的偉大！打字小姐又能恢復她的工作；家庭主婦又能回到家中忙家事；一些即將因病遭到解雇的人又能使工作穩定；最重要的病人預期的壽命又恢復正常。左多巴並不能治癒巴金森氏症，也無法阻止疾病的緩慢進行，但它卻是非常有效的代償療法，就如因素林治療糖尿病的功效一樣。 ‧左多巴的副作用 所有有效的藥都有副作用，左多巴亦不例外，在討論左多巴的副作用時，要比討論它的好處更要詳細，因為實際上在治療病人時需要探討治療所引起的問題往往比治療的好處更費心神及時間。 在周圍脫羧基脢抑制劑出現前，大約每五位病人就有一位需停服左多巴，由於無法忍受其副作用，最常見的副作用是噁心、嘔吐、食慾減退、口中有金屬味及上腹部灼熱感，這些副作用並不完全由於藥物對胃部所引起的作用，有些是因為藥物對腦部下方的一對神經叫嘔吐中樞所引起的反應，這些神經細胞通常是用來警告預防有害的東西進入體內的，它們經常在注意血中毒素的濃度，在未進入腦中之前，就先測定出來而引起嘔吐，以免繼續服用這些藥物。 由少量逐漸增加左多巴可以減少這種嘔吐的副作，同時在飯後服用或加些暈船藥一起服用，可減少這些副作。服用混合藥劑Sinemet、Madopar後，只有少量多巴胺存在於血液中，嘔吐的現象就大大的減少了。 別的不想要的週圍副作用，由於周圍脫羧基脢抑制劑的出現而減少的是多巴胺對心臟及血壓的作用，多巴胺像類似的化學物質腎上腺素一樣，對血壓有很強的刺激作用，實際上多巴胺目前也被用於血液循環障礙的病人提昇血壓，很奇妙的是口服左多巴反而會引起血壓的降低，偶爾會引起暈眩或昏倒的發作，尤其是當病人突然站立時；而這些副作用亦因混合藥劑的使用而減少，如果病人還有昏倒的傾向，這種傾向會因繼續治療而慢慢減少，可以讓病人穿彈性襪子及多吃鹽份來改善。 由於多巴胺對心臟的刺激會引起快速及不規則的心跳，使病人有心悸的感覺，這也在單服用左多巴的病人較易出現，服用混合製劑就較少見，藥量減少後這種副作也會消失。 很多病人都關心左多巴和別的藥物同時服用是否安全？除了兩種例外其他的回答都是肯定的。所有常用的藥物如抗生素、止痛劑、暈船藥、安眠藥、局部麻醉劑、全身麻醉劑都可和左多巴一起服用，打疫苗或適量的酒精也是安全的，一般的鎮定劑、抗憂鬱劑也可以和左多巴一起服用，但有一類抗憂鬱劑叫單胺氧化脢抑制劑就絕對不能左多巴或混合製劑同時用，這些藥包括Phenelzine（Nardil）、Tranylcypromine（Parnate），它們在一些憂鬱的病人身上會用到，若和左多巴同時服用，往往會引起很厲害的頭痛、心跳和可能危險的血壓上升，所以至少要在停服單胺氧化脢抑制劑三個星期後才能開始服用左多巴。 在使用左多巴的早期，有些病人發現吃維生素丸病況就會惡化，這是因為維生素丸中含有大量的維生素乙六的緣故，少量的維生素乙六是多巴脫羧基脢將多巴變成多巴胺的催化劑，大量的維生素乙六存在時，則太多的的多巴很快變成多巴胺，就很少多巴胺到達腦中，所以效果就減退。 但現在服用混合製劑的病人不必耽心維生素乙六的反應，因為周圍脫羧基脢抑制劑可以對抗維生素的作用。最後要強調的是重鎮定劑即治療精神病所使用的鎮定劑，像Chlorpromazine、Thioridazine、Haloperidol，這些藥本身會引起巴金森氏症症狀使原來的病況更形惡化，所以非不得已不能使用於巴金森氏症的病人身上。 一種少見但不一定嚴重的副作用就是左多巴會引起小便及體液的變色，是由於多巴胺的代謝產物裡有種黑色素，黑色素是引起皮膚特定顏色的成份，也是使腦中的黑核看起來有黑色的原因，黑色素在鹼性體液較易形成，所造成的顏色由橘紅色到紅色或棕色到黑色，因此有時乾的血粘在衣服上，汗滴及小便看起來都有相當的顏色，偶爾口水及陰道的分泌物也會有顏色，這些並不需要擔心。 精神變化常會使人害怕，許多病人在服用左多巴之初，都會感到更活潑、清醒有生氣，作夢的能力也恢復，憂鬱也可能消失。非常偶然的，有些人在服用藥物一個鐘頭後，會有輕度精神混亂的現象，不過這是很例外的情形。 當左多巴開始出現時，很多傳播媒體曾作過相當過份的渲染，報上有時會有如此的標題：「一位久病的老年人起來追逐護士小姐」，這樣的文章常使病人或家屬感到惶恐，雖然偶爾有些病人服藥後性慾會增強，但這只是久病不能活動的病人一旦活動能力改善後可以想見應該有的現象，不必認為是不好的副作用。有少數的病人可能會有較嚴重的副作用，包括嚴重的不安、無法忍受的焦慮、不切實際的自大幻想或妄想症狀，認為他的親戚要傷害他。 輕度精神混亂的狀態，尤其是記憶力衰退的老年人特別容易發生，甚至會引起譫妄、辨向力喪失的情況，還會產生可怕的夢魘或生動的視幻覺，這些現象常在黃昏時最易發生，病人可能看到想像中的動物或人影，甚至感覺到有人接近他的背後等，這些精神問題在減少或停服左多巴後都會消失。 長期使用左多巴後最常見的併發症是發生不正常的不自主運動叫做異動症，異動症是因為逐漸退化的神經細胞對像多巴胺之類的神經傳導媒變為過度敏感所致，若開始即使用大量的左多巴，異動症可能在治療的第一年就會出現，通常是在開始治療後二至三年才發生問題，最初發現的大部份是病人的朋友、親戚或家人而不是病人本身。 併發異動症時，看起來病人似乎有些不安動來動去、嘴唇或臉會抽動、眼捷毛時而向上動一下或扮個鬼臉、舌頭伸出來、腳趾頭捲起來，一陣陣的發作，這種不自主運動在病人活動能力很好也就是得到治療效果最好時較明顯，最常見之處在臉和嘴，其次是上肢或脖子的抖動、扭動，有時甚至腳會不自主地踢地板，快速的呼吸或嘆氣、吐氣而影響呼吸的規則性，這些動作叫頂尖劑量的異動症，因為它們是當血中左多巴濃度最高時狀況最壞，平常這些動作發生在服藥後半個鐘頭開始，可能會持續兩、三個鐘頭，雖然發生的形態每個人不盡相同，不過通常較先發生於巴金森氏症最先發病的那部份肢體，有時在一天的某一個時間內，一邊的肢體尚在僵硬運動不方便的狀態中，而另一邊的肢體又會產生不自主的運動產生。 異動症通常在減少左多巴的劑量後情況即見改善，但減少劑量就會增加病人動作的緩慢、僵硬或顫抖，最後只好在行動不便及副作用間採取中庸的劑量，讓病人維持在較好的狀況中，譬如有位建築工人在一星期中平常的工作日服用較高劑量，這樣雖有較多不自主的運動，但卻可以有較多的活動能力照常好好地工作，然後在星期六和星期日就服用較少的劑量，使在家中的時間不會讓家屬看到他太多的不自主運動而難過。 早晨起床時腳抽痛或抽筋是另一個常見的問題，腳會不自主地轉向內側同時腳趾緊縮，大姆趾向上翹；此時腳在地上踩一踩，或拉長收緊的肌肉，情況可能會改善，但通常抽筋在服用左多巴第一個劑量後半個鐘頭症狀就會消失，偶爾抽筋會發生在下巴，因此會影響到咀嚼動作或說話的能力，雖然抽筋偶爾也發生於沒接受治療的病人，但似乎在服用左多巴數年後的病人身上較常見。 另外長期服用左多巴較常產生的問題，在服用三至五年後藥的效果會逐漸減退，因此病人的全盤狀況會轉壞，日常的活動能力也普遍低下，根據統計大約三分之一的頭一年的反應還不錯，但以後就逐漸下降，到第五年可能症狀比剛發病時還惡化。 在服用左多巴的頭一兩年，每次的劑量約可維持四至五小時，但以後療效會逐漸縮短，到五、六年後可能只夠維持兩、三小時，更壞的也許只能夠維持一刻鐘或半小時，所以服藥後病人可能只有短時間的症狀改善，很快地又會進入惡劣的狀態，在此同時除了病人又出現緩動症及僵硬外，可能還有恐慌、盜汗、身體潮紅、小腿疼痛的現象。 長期以後有些病人會有舉步躊躇的現象，有時要開始行動時會突然兩隻腳沈重、舉步維艱，像腳黏在地板上一樣，要經過數秒到數分鐘才突然改善，又能舉步上路。有時病人在走路時遇到困難的動作，像跨越門檻、通過狹窄的路口、由椅子上站起，會突然感到動不了身，整個人停止動作數秒或數分鐘，偶爾可能持續幾個鐘頭，好似全身凍僵一般，肌肉的張力反而降低而跌跤。 這種情形也會發生在說話的時候突然沈默下來，或寫字時忽然停筆不動，彈琴、打毛線、做工作如主婦剝菜皮都會忽然停止動作。有趣的是這種凍僵的狀態有時會因為突然出現的驚嚇像汽車喇叭聲或警笛聲而使他解凍，而恢復原來的活動，這種凍僵的發作在左多巴發明有前就已存在，不過較輕，自從左多巴使用後尤其是服藥六年後，幾乎有半數的病人可能出現這種症狀。 長期使用左多巴後出現的另一種新現象，差不多在治療一至三年後約有百分之二十至百分之三十的病人會發生，症狀的發生往往突如其來，和服用的時間及藥物的血中濃度沒有一定的關係，可能突然由活動非常好的狀況轉變成為不動的狀態，姿勢的反射消失、聲音變為柔弱、顫抖加重、時而全身僵硬，可能在這個發作之前病人或許還因左多巴過量而有異動現象，突然間又異動症消失全身僵硬變成不動的狀態，經過一段時間後可能又會突然解凍，也許是幾秒鐘或幾分鐘，聲音又會恢復、顫抖也沒了，又回復原來的動作，可以站立、可以行動，出現原有的異動症。 這種現象就好像電燈開關一般，開關一關就不能活動，開關一開又能活動自如，關閉的狀況可能維持一刻鐘到兩小時之久，開電的狀況又可持續半個鐘頭至兩小時，來去突然，一天中可能會發生好幾回，和吃藥時間及血中藥物濃度都沒有關係，誰也無法預知這症狀什麼時候會出現。 雖然以上詳細提到許多有關左多巴的副作，聽起來似乎頗令人沮喪，但無疑的左多巴目前還是治療巴金森氏症最有效的藥物，要針對每位病人的需要，仔細調節劑量及服藥的時間，病人還是可以有很大的進步。至於什麼時候開始服用左多巴，需要慎重考慮，尤其當疾病很輕微時，目前大部份的醫師都寧願晚一點使用左多巴，直到病人的能力的喪失影響到每日的生活及活動時才開始使用左多巴，這理論的根據是認為藥物有一定長度的功效最好的時期，很不幸的這段時期竟然稱為蜜月期，藥量的使用越多，開始的越早，蜜月期的結束就越快。 另一種想法是一開始診斷確定後就使用左多巴，但每日的使用量儘量壓低，只要病人的活動情形尚可就好，保留一些劑量以後可以多年的使用，如此一來以後的併發症似乎可以少些。甚至有人建議，開始給病服藥時採隔天制的，一天服用一天不服，也許還可以增長使用的有效時間，這些作法究竟那個方法才是對的，只有等待更長久的觀察後才能找到聰明的治療方法。 以上所說的左多巴的副作用一旦產生以後，醫生可能要建議用幾種不一樣的方法來解決這些問題：有些也許是減少劑量，如果減少劑量可以去除副作用又不會使活動減退，那麼減少劑量可能是最好的方法；有些減少劑量後病人活動很不方便，那就沒有辦法減少。 另一種方法是少量多餐的作法，每次服用的劑量減少但每日服用的次數增加，總劑量可能不變，但因為服用次數的增加，也許能使病人少受副作用的困擾。 另一方法是使用藥物假期的作法，開始時往往需要病人住院，病人在醫生的觀察下減少藥物，甚至於停服所有的藥物五至七天的時間，這段時間病人可能會惡化得相當厲害，需要特別的護理照護，停服一段假期後再開始給病人服用少量，有些病人可服原來劑量的一半就能有原來的治療效果。 也有改變為間日給藥就是一天服藥一天停用的作法，或一個星期給於一、兩天的假期，在星期六、星期日時減少劑量或停藥。如果這樣的處理還不太理想的話，另外的方法就是增加藥的劑量，或在空腹時服藥以增進吸收的效果，再不然就慢慢改服用別的藥物，這些藥物就是我們接下來要談論的。 Amantadine（Symmetrel）：這種藥物最初是用來預防或治療病毒感染的，譬如像病毒性感冒或泡疹。在一九六八年有位得巴金森氏症的婦人在感冒時服用Amantadine後向醫生報告，她覺得活動能力增加，這個最初的觀察很快便得到許多專家的注意，同時繼續的實驗，證實了這位病人觀察的結果。 症狀的改善並不是非常神奇，在某些病人可以使顫抖、僵硬及緩動症有中等程度的改善，不過遺憾的是並不是所有的病人都會改善，治療的效果往往經過幾個月後又會逐漸減退。 我們還是不太明瞭Amantadine的作用機轉，一般認為這種藥可能會增加神經細胞釋放出多巴胺或減少多巴胺的再吸收而達到治療的效果，我們所不希望的副作用包括視幻覺、譫妄、噁心、嘔吐、嘴巴發乾、視力模糊、偶爾病人的足踝會腫脹、小腿前方呈紫灰色等，幸虧這些副作用在停藥後就會逐漸消失。 一般來說，Amantadine比抗乙醯膽素類的藥物效果稍好，但效果卻較不能持續，可以和左多巴混合使用讓某些病人有更好的反應，對於不能忍受左多巴副作用的病人也可以試用Amantadine。 Bromocriptine（Parlodel）：這是一種比較新的藥物，原來這藥物是合成的，用以抑制產婦奶的生成，使用於那些生產過後不想親自哺乳的母親，這個藥是由一種叫麥角的植物鹼衍生出來的，後者是由黑麥鰴菌上提煉出來的，以往這種成份沾黏到麵粉內，曾經引起過流行性的肢體壞死、抽搐及精神錯亂的現象，在歐洲稱為「聖安東尼之火」，麥角的化合物會使肌肉引起收縮的作用，很多年來也用來治療偏頭痛的病人，也可在產婦生產過後促進子宮的收縮用。 Bromocriptine被發現有類似多巴胺的作，它在腦中會刺激神經細胞上的多巴胺接受體，而產生相同的作用，因此這個藥出現後很快地被用以治療巴金森氏症，同時還發現如果大量使用對巴金森氏症有很好的效果，它的效果遠比抗乙醯膽素類的藥物或Amantadine還要好。 Bromocriptine最早是使用於 |
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