台積電慶祝公司成立二十周年，請了全球競爭力大師麥可波特發表演說，談的竟然是醫療保健的議題，聽說張忠謀從去年開始對外宣傳這場重頭大戲，演講日當天，台積電公關人員說，來聽演講的外來聽眾，除了公司的合作夥伴外，有一半都是醫界群倫。 

我自己也去聽了這場演說，而且為了這場演說，更在前一晚臨時抱佛腳，上網查了波特近年來對醫療保健的論述。 

演說結束後，追問了幾位醫界代表，有的讚美波特說的好，也有人是皺著眉頭、或是笑而不答。波特自己顯然知道醫界的想法，在回答提問時說：「很多人對我的異議是，說的有理，但太難實現了。」 

去年6月，波特出版了一本書「重新定位醫療保健（Redefining Health Care）」，這本書與其說是波特對醫療保健的最新觀點，倒不如說是他整理了美國近幾年對醫療體系的批評，再試圖去提供解決之道。 

波特在書中指出，美國醫療照護已逐漸淪落，以降低成本為導向，爭取利潤最大化為目的，這樣的體系，讓病人的健康價值不再受到重視。 

其實不僅是波特，對於他所擔憂的問題，近年來已有相當多的批判作品充分提出，以去年為例，國內出版業也翻譯了「別讓醫院殺了你（Critical Condition）」一書，由兩位時代雜誌資深記者對美國醫療亂象做了相當深刻的調查採訪。 

「別讓醫院殺了你」書中圍不斷辯證重點是：市場機制的核心目標，是藉由不同公司的競爭，以創造最大的利潤，但醫療保健的目標，應該是「賣得少」，而非「賣得多」，以減少看病次數、減少吃藥次數為目的才對。 

換句話說，醫療保健這種攸關人類生命的服務，能否引用其他產業發展模式，以降低成本、連鎖複製，及效率化的管理方式來介入？已在美國引起一陣檢討。 

除了「別讓醫院了你」之外，有關醫療保健的批判作品，還包括「藥廠黑幕（The Truth About the Drug Companies）」、「發明疾病的人（Die Krankheitserfinder）」、「無效的醫療（Heillose Medizin）」、以及更早的「一顆價值十億的藥丸（Prescription Games）」，這些作品批判的對象不是醫院、就是藥廠，或是醫院和藥廠的聯手勾結。 

這幾本翻譯書籍的作者，有醫生，有記者，他們都是具備人道立場、關懷醫療保健的有志之士，書中內容質疑醫院、及藥廠，為了創造利潤而從事許多不當行為，其罪悪包括：創造莫須有的疾病、偽造虛假的醫學數據、重新包裝老藥，以掩飾新藥無法產出的困窘、或者搶了國家衛生研究院的成果，卻反以高價賣藥給納稅人。 

我自己的看法是，幾本書中所指控，可能都是事實，發崛出這些事實，讓一般民眾對醫療這位莫測高深的體系，終於有了說不的權利，但是除了找出藥廠或醫院作悪的證據之外，這幾位作者似乎沒提出更有建設性的解決之道。 

一個很重要的問題是：人類是否等到有一天，藉由醫療的進步，讓病痛終至於無形？如果這個答案目前是無解的，那麼包括醫院或藥廠的存在，也不可能單純的拒絕市場管理，僅從人道關懷角度出發，變成百分之百的慈善機構。 

以商學院教授的角色來探討醫療亂象，波特算是近年來相關專家中，少數較能從市場管理的角度，來解決醫療問題的一位。 

依照波特的演講所強調的重點，各醫院的市場競爭是無法避免的，但這種競爭，應該是以「創造病人的最大價值」為目的，或許很多醫師在進入醫學院第一天就知道這個道理，但現實的環境，讓不少醫院都忘掉了身為醫院的基本價值，反而成為唯利是圖的機構。 

在做法上，波特建議，應該讓醫療系統彼此進行橫向整合，包括以整合性治療替代分科治療，或者以科技（如電子病歷網路化）來串連不同醫院的診療技術。

最後波特主張，像台灣這樣實施全民健保的國家已經相當難得，唯一美中不足的是，全民健保不應由健保局扮演唯一付費者的角色，他建議，台灣在醫院與健保局之間，應該有一個健康計劃的機構，可協助民眾監督及把關個人健康所需用掉的成本。

我曾就教一位醫界前輩，究竟波特的演講是否有理？所得到的答案是，波特的分析相當傑出，但是對於醫療照護這塊領域來說，在實現問題上仍有很多困難，波特的演講結語很謙虛：「希望這個議題討論只是一項開始。」我想他說的真是對極了。

不過，對於波特這位名聞全球的管理大師，在演講中似乎忽略了某一層面的考量，那就是醫療系統上下游能否整合的問題。

所謂上游　是指製藥、醫材產業，及背後的新科技發明，下游則包含了養生、保險、藥局通路等更貼消費者取向的服務，一位民眾的生命安全是否受到保護，絕對不僅是醫院這一層級的工作。 

不過，上游衍生的難題，在於藥品及醫材的技術創新，被各企業之間的智財保護所限制；下游的問題，涉及繁瑣但又專業的角色分工，一旦都被醫院整合了，是否又會成為社會批判的另一托拉斯？