日前在人間福報上見到學弟的身影，那股無奈與哀傷再次悄悄爬上心頭。吳妮民醫師以報導文學的方式呈現今年四月的悲劇，獲得第一屆全球華文文學星雲獎第三名，不多做評論的真實敘述，讀來格外令人心疼，令人不得不正視問題，並且加以反省、改進。

還記得事件發生後，住院醫師和實習醫學生開始討論「過勞」的議題，在臉書上串聯、在報章雜誌投書，希望讓巨塔外的民眾注意到醫療人員的連續工時過長，希望以輿論的力量促成政府修法，將醫療人員納入勞基法的工時規範，藉此保障醫療人員的健康，同時提供民眾更好的醫療品質。上個月，勞委會公告將醫療人員逐步納入「正常工時」適用行業之內，消息一出便引來醫界前輩們的擔憂：面對龐大繁雜的臨床工作、重症科別的人力短缺、健保造成的醫療浪費和醫院財務赤字，冒然限制醫師的工時，可能因為增加交接班頻率反使醫療品質下降，也可能為了增加人事成本使醫院經營雪上加霜。因此，制度的變革陷入膠著，而底層醫療人員也懼怕工作負荷在沒有配套措施下不當轉移，漸漸收聲觀望，心想：「再撐一下就過去了，不如維持現狀。」

針對醫師人力的問題，衛生署長石崇良認為主要癥結在於「分布不均」，過去大家講的「四大皆空」(內外婦兒四大科人力不足)其實是一種很膚淺的說法。

石署長提出的數據顯示1996年每萬人12.81位醫師、2010年每萬人19.08位醫師，在十年內醫師總人數有近五成的成長，從當初規劃讓每位醫師服務650位病人，到現在已經降到596位病人，雖然四大科的成長率比較低，但醫病比和國外相較之下並無缺乏，甚至每萬人口專科醫師數還高於日本、新加坡、以及同樣實施健保的加拿大，所以醫師人力並不缺乏。至於分布不均，不只是專科醫師的結構改變，城鄉差距也極其嚴重，他曾舉例說「台東地區一個心臟科給四十萬沒有人要幹，台北地區一個人給二十萬還是一堆人。」此外，在民粹掛帥、醫糾增加的社會風氣下，醫院急重症的留院問題也相當嚴重，好不容易訓練出一位專科醫師，卻選擇開業而不願留在醫學中心照顧急重症病患。因此，衛生署解決工時問題的具體方法是調整專科醫師的結構、增加偏遠地區的醫療資源、讓急重症人力留在醫院。

然而，比起醫療人員的分布不均，更嚴重或是更為根本的問題是就醫人口的分布不均。在12月14日上架的天下雜誌雙周刊中特別報導台灣民眾「過度醫療」的現況，文中提到扭曲的健保制度使醫院必須衝量多銷來競爭健保總額，據衛生署統計，去年每家醫院平均每日的門診量，跟2000年相比，十年間成長了44%，急診人次成長69%，手術人次則增加近五成，而各大醫院在你輸我贏的「賽局理論」中紛紛結盟，希望享有規模效益，醫學中心也為此廣開分院，台南奇美副院長林宏榮對此解釋「這不是為了賺錢，是為了永續經營。」

於是，病人不管大病小病都往醫學中心擠，最好能做很多檢查，不然至少拿個七、八種藥回家，即便不吃儲在藥箱，都有享用到自己每月繳納的健保費；於是，醫院裡醫師成長的速度比不上病人，底層醫療人員就必須以超長工時來分擔增加的工作量，甚至為了競爭健保，優先忙碌於那些治療起來比較有經濟效益、實際上卻不需要來大醫院的「小病」；於是，地區醫院因為資源不足，得不到病人青睞，進而快速萎縮，十年來減少的比率達到32.2%，城鄉差距更為明顯。如果「過度醫療」的問題沒有改善，衛生署解決工時問題的方向可能會造成惡性循環。醫院人力增加，病人數量增加，分配到的健保額度增加，有錢了便能引進新藥、新儀器、增加新的自費項目，病人慕名而來，就可以再增加人力，甚至開設分院，鬥垮地區醫院，瓜分健保。

所以，巨塔的制度變革要從基層醫療的推廣做起。第一步是要改善民眾的就醫習慣，聯合地區醫院、衛生所、診所形成醫療最前線，負責民眾的健康管理與急重症的轉診，並加強民眾「預防勝於治療」的觀念；其次，要讓醫學中心回歸到處理急重症的角色，慢性病的追蹤以及感冒、腸胃炎等輕症屬於基層醫療的範疇，鼓勵病人在居處附近就醫；接著，要增加一般科醫師或家庭科醫師的數量，並予以優質的基層醫療訓練，讓這些醫師有能力深入社區，提升基層醫療的品質；最後，要提高專科醫師的受訓門檻，保障其高薪和醫療事故的補助，讓專科醫師放心地留在醫學中心，協助急重症的病人。

然而這些方法在執行上確有其困難，除了健保制度必須調整外，當前醫學教育與社會觀感共同塑造出「一般科醫師的醫術比較差」的錯覺也必須改變。這種錯覺從醫學生一畢業就往醫院鑽的情形可見一般，遺憾的是連醫學會辦理的基層醫療訓練都以「專科醫師」作為報名資格，刻意增加一般科醫師與專科醫師之間的差距，這和專科醫師留在醫學中心的概念背道而馳。舉例來說，口腔內膜癌篩檢作業對一個非耳鼻喉科的專科醫師和一個一般科醫師來說，並無實質上的差異，甚至一般科醫師要比專科醫師看得更全面。其實，現行的畢業後一般醫學訓練(PGY, post-graduate year)，其設計初衷正是「期盼透過醫學教育，讓新一代的醫師能以全人的觀點，具備敏感且具整體邏輯分析能力，以因應新世紀中新疾病之挑戰，提供患者更優質的醫療服務。」與一般科醫師的核心能力不謀而合，可惜在各大科人力不足的情形下，多淪為解救精疲力竭住院醫師的靈丹妙藥。

回到健保制度，從最早的論量計酬、到總額給付、定額給付及最近試辦的論人計酬，其目的就是要搶救奄奄一息的健保。它鼓勵院所除提供一般醫療外，增加對病人正確飲食、生活方式衛教等預防保健，進而減少醫療支出，促進民眾健康之增進，其中心思想就是讓民眾體認「健康是一種實質的財富」，同時也讓基層醫療人員努力於民眾的健康管理而非疾病治療。筆者因為工作關係，幸運地有機會向民眾作衛教，過程中深感基層醫療推廣的重要，這件事情需要醫療人員走出巨塔、進入社區，就算只是一個醫學系畢業的學生都有能力來作，一點一滴地改變台灣的醫療文化，一點一滴地真正改善台灣的醫療品質。

最近偶然在電視上看到衛生署推廣「小病看診所、大病赴醫院」的衛教廣告，心中頗有感觸，如果能確實推廣基層醫療，巨塔內的制度或許不會那麼畸形，今年四月，優秀的學弟或許能夠繼續築夢。

延伸閱讀：林彥廷醫師事件始末

http://www.merit-times.com.tw/NewsPage.aspx?Unid=247672

http://www.merit-times.com.tw/NewsPage.aspx?unid=247776

http://www.merit-times.com.tw/NewsPage.aspx?unid=247879