字體:小 中 大 | |
|
|
2020/02/04 03:33:55瀏覽66369|回應16|推薦35 | |
前兩天我說nCov的基本參數還無法確定,現在有讀者問這件事的細節。我原本想直接在留言欄回復,但是越寫越長,乾脆把當前我的所知寫成博文。當然這裏的討論只限到二月初爲止的公共知識,隨時間有新的研究報告不斷公佈,會很快地被更及時、更精確的數據取代。 1)致死率。這有好幾個因素使得簡單拿死亡人數做分子、感染人數做分母,會產生很不準確的Nominal(名義上的)結果。 首先剛被感染的人還沒有機會讓病毒完成攻擊呼吸道的過程,所以有部分會在未來幾周死亡,這些案例應該加到分子上去,那麽Nominal數字就低估了致死率。但是反過來看,目前檢測器材還沒有完全普及,對肺炎死者必然會用上,但是對剛得病的就不一定了,尤其nCov似乎有相當機率會產生低症狀甚至無症狀的感染,所以感染人數很可能是被嚴重低估的,那麽Nominal致死率就是被高估了。 此外,致死率當然也和醫療能力有關聯。目前中國開始迅速而且大批地上綫更多的重症監護室,自然會把致死率壓低。 總之,最新的Nominal致死率是2.2%,我估計高估的效應比低估的強,所以真實的致死率可能是百分之一點多;隨著更多醫療資源被投入,還會繼續走低。 2)潛伏期,目前傳説有短到一天的案例,也有號稱是兩周的報導(例如美國的案例)。其實如果有相當部分的被感染者是完全無症狀的,那麽就相當於潛伏期是無限(精確來説是等同痊愈所需的時間,但這也是目前未知的)。最糟糕的是,nCov在潛伏階段就有傳染力(例如在德國,第一個白種人患者在得病的第二天,還完全沒有症狀就傳給第二個人,得病的第三天傳給第三個人),再加上潛伏期的長短不定,都會使得防治和隔離額外困難。 3)傳染力。一般學術界用R0,也就是每個病人會傳染給幾個下一代的病人,但是這其實是一個單一用途的變數,方便表示防治疫情的進程用的。而想要理解全局的人,就必須先瞭解R0的局限和特性。 首先,因爲同樣的R0(例如是1,亦即一個病人在整個患病期間會傳給另一個病人,那麽顯然感染人數會穩定在一個特定數字上)可以有不同的時間尺度,在實際上會是不同的流行模式。假設病毒A(想想HIV)需要十年才痊愈、病毒B(流感)只要十天,那麽即使R0都是1,原始感染人數都是1000,十年之内,病毒A只會傳染給另外一代1000人,而病毒B卻會傳染365代,也就是365000人,這顯然是兩回事。 除了忽略了時間尺度之外,R0的另一個毛病在於它是一個實驗性的總結參數,包含了人類社會對病毒的天然反應和防治努力的結果,並不純粹代表病毒本身的能力,所以會隨地區和時代而變化。例如美國流感在近年的平均R0是1左右,但這是流感已經每年流行(所以群衆都有部分天然抵抗力)、社會普遍打疫苗還有現代衛生常識的後果,所以只看美國所公佈的R0,然後說流感的傳染力很低,就太過天真了。 R0還有另一個問題,就是在一次流行的後期一定會低下去,否則就會成指數無限成長擴散,而全球人口卻是有限的;所以其實是流行初期的數值比較有參考價值。 因此我們要拿nCov來和其他流行疾病作傳染力的比較,除了看學術界計算的R0之外,還必須考慮以上這些因素。在現在資料還很稀缺的階段,實在不可能準確判斷;至於兩個月前剛爆發的時候,那就更加非人力所能及了。 把這三個主要參數放在一起,nCov是一個什麽樣的流行傳染病呢?我想這是所有人都會有的疑問,爲了方便不是理工科出身的讀者理解,我在此破例做一個含糊的總結評論,包括沒有很强證據、但還是有若干事實根據的主觀臆測(亦即不是我平常敘事99+%準確、預測則有90%信心的標準;這裏是50%信心的平衡估算),大家姑妄聽之,參考一下,不要當作真理教條。 我估計,nCov是介於SARS和流感之間的一種病原,致死率比SARS低一個數量級,比流感高一個數量級(請注意,近年來流感的致死率低於1/1000,部分原因是醫學界有豐富的經驗,治療過程已經完全優化)。傳染力略弱於流感,而遠高於SARS。這樣的特性,可能就像古代流感剛開始肆虐人類時一樣;如果nCov沒有像SARS那樣被完全撲滅(這基本要看中國是否成功了;從這個角度看,人類這次很幸運,如果nCov發生在大多數其他國家例如印度,那麽從一開始就是沒有希望的),而是如流感一樣散佈到全球,在低峰期躲到角落,每隔一段時間重新流行,那麽在幾代人之後,nCov應該會演化出更强的傳染性和更低的致死率。換句話說,就會成爲另一類流感式的年度事件。 我猜測,目前中國政府防治nCov的努力中,所遭遇到最麻煩的病毒特性是它的潛伏期彈性太高,而且無論是否有症狀就能人傳人;這使得辨認患者和隔離檢疫都很容易有疏漏。我們在觀察疫情持續增速擴大的過程中,難免會有情緒上的恐慌和挫折感,然後想要發泄到最明顯的責任者身上。但是事實上,nCov天生就是比SARS遠遠更難以防治的病毒;在客觀上理解政府所面臨的困難,有助於平息自己的情緒,避免負面的社會影響。 【後註一】發稿還不到一天,我在正文裏所提的德國論文(即宣稱證實了無症狀傳染的那篇報告)已經被質疑,所以不再能視爲證據(但這並不代表反面敘述是對的,因爲中、美也有類似的報導)。正如我在留言欄反復强調的,事件還在發展中,即使是用心良好的研究,也會有很大的機率出錯,這裏就是一個例子。 【後註二】剛剛收到最新一期的《經濟學人》,發現他們的頭條文章(參見https://www.economist.com/leaders/2020/01/30/will-the-wuhan-virus-become-a-pandemic)居然有不少結論和本文類似,讀者可以去參考比較。 我覺得蠻有趣的是,幾周前《經濟學人》正面報導中國防治疫情的時候,唯一的批評是武漢封城太過嚴苛;現在他們改成抱怨封城宣佈之後還留下八個小時才開始執行,以致有一百萬人外逃。 【後註三】今天是2020年二月7日,在網上等China CDC的新報告等了兩個鐘頭,老是不更新,他們居然是過周末去了,唉。還好有英文網站也提供最新統計(參見https://www.worldometers.info/coronavirus/coronavirus-cases/)。不論如何,昨天和今天連續兩日新增確診數目明顯低於從一月22日(對應著春運高峰所帶來人口流動的影響)開始直綫上升的近似綫;這是一個好兆頭,或許防治工作終於開始頓挫病毒的擴散攻勢,未來一周甚至可能會開始壓縮病毒的生存空間。 【後註四】在SARS之後,國務院下令建立了“中國傳染病疫情和突發公共衛生事件網絡直報系統”,但是這個系統在nCov疫情中明顯地並沒有發生作用。根據《觀察者網/風聞》上的文章(參見https://user.guancha.cn/main/content?id=239452&s=fwzxfbbt),原因是這個直報系統只能報告已知病原的傳染病疫情;換句話說,雖然硬件建設了,軟件的設計卻先天就排除類似SARS的新傳染病。這聽來實在是一個匪夷所思的疏失;當然,目前沒有實證,與其矛盾的消息也很多,例如這篇https://user.guancha.cn/main/content?id=241167&s=fwzxfbbt,宣稱一切直報按照計劃順利運作,但是來自中央的專家壓低疫情的嚴重性,以致隔離防疫的決定被拖了兩周(2020年三月註:此事已被澄清,是湖北當地的主管有意欺瞞中央專家組;不過直報系統沒有應用在“未知肺炎”上,已經有佐證,參見https://www.guancha.cn/hushanlian/2020_03_05_539943.shtml)。我個人覺得這些説法只能算是傳言,不能當作證據來引用。 【後註五】從二月9日的資料可以看出防治COVID-19(新冠肺炎,這個傳染病的正式名稱;病毒本身的學名是SARS-CoV-2,但是我也可能會繼續沿用nCov)的工作甚有成效,不過節後復工在即,將會帶來新的壓力。 【後註六】二月26日來自武漢的新論文,發現CT Scan比基因檢測(RT-PCR)要準確的多:前者的靈敏度是97%(亦即假陰性只有3%),而後者靈敏度是75%。 【後註七】三月16日法國衛生部長宣佈該國研究人員的初步結論:發現使用退燒藥(Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs,NAIDs)會增高重症和死亡機率。 【後註八】傳染病學發展至今,已經有很精確的模型;這些模型也可以反過來和實際觀察到的既有數據作比較,用來反推一些無法直接測量的參數。三月16日幾位在歐美名校教書的華裔學者在《Science》上發表了一篇新論文(參見https://science.sciencemag.org/content/early/2020/03/13/science.abb3221),得出在一月23日武漢封城那天,確診人數只佔實際病例總數的14%(大約1/7),這和COVID-19的重症比率很類似。那86%未被確診的輕症或無症狀病患,如果沒有封城以及其他各種全面並嚴厲的檢測和隔離,絕對會加速疫情在全國和全世界的快速散佈;可惜歐美沒有好好把握中國爭取來的6周額外準備時間。 【後註九】上面提到法國衛生部建議COVID-19病人不要使用NAIDs,已經得到WHO和加拿大研究機構的支持,不過仍然有待大規模雙盲實驗的驗證。這些對NAIDs的疑慮,部分來自100多年前西班牙流感的經驗;當時Aspirin(1899開發的第一代NAIDs)被普遍使用,尤其在1918年十月的第二波流行中死亡率忽然躥升,一直有人認爲是源自九月之後Aspirin被大量供應的結果(參見https://academic.oup.com/cid/article/49/9/1405/301441)。目前可以確定的是,1918年用來治療Spanish Flu所下的Aspirin藥量,遠超今日的安全上限;而Aspirin過量中毒,本身就會傷肺。 【後註十】剛看到很有意思的一篇文章,介紹防護口罩(Respirator,不是面具,Mask)的歷史:https://www.fastcompany.com/90479846/the-untold-origin-story-of-the-n95-mask,它說最早的對病原體能有效隔離的醫療用防護口罩,是1910年中國東北鼠疫期間,由伍連德博士所發明。他因爲第一個確認那次鼠疫以飛沫傳染爲主,所以自製了防護口罩來保護醫療人員;有一個法國醫生拒絕接受中國人的研究結論,兩天後就挂了。1918年西班牙流感期間, 防護口罩被廣汎使用,但之後西方人就逐漸忘記口罩的防疫作用,到了1972年,是爲了工業防護(例如石棉),3M才開發了現代的N95口罩。 根據這篇文章,反復使用後的N95並不會泄露病毒,但是通氣量遞減,最終失去實用性。 伍連德博士原本是出生在馬來西亞的華僑,他後來建立了中國最早的現代防疫體系,也成爲第一個被諾貝爾獎提名考慮的中國人。抗戰期間為躲避日軍,回到馬來西亞,1960年過世,哈爾濱有他的紀念館。 【後註十一】有關退燒藥(參見《後註七》和《後註九》)對免疫系統的不利影響,本周(今天是2020年三月30日)又有了一些新的論文結果,雖然還沒有被大規模的雙盲實驗證實,但我覺得很合理,值得參考。他們發現新冠病毒似乎能夠在感染的初始階段,規避或抑制先天免疫系統(Innate Immune System,指免疫系統裏不針對特定病原體的部分,例如白血球;針對特定病原的叫做Adaptive Immune System,後天免疫系統),而先天免疫系統是人體對抗全新病毒的第一綫,被規避/抑制便導致較長的潛伏期,給予病毒更多的時間深入肺泡,等到免疫系統終於被激活時,不但戰役規模更大,也更可能反應過度,產生所謂的Cytokine Storm,外觀的症狀就是ARDS,急性肺炎。年紀越輕,則先天免疫系統越强,即使病毒多得了幾天擴散的機會,仍然有大機率能將其迅速壓制,這是新冠死亡率隨年齡遞增的原因。至於發燒,則是提早激活先天免疫系統的重要機制(尤其是會刺激人體生產Monocytes,單核白血球);使用退燒藥等於幫助病毒抑制先天免疫系統,間接地提高了重症和死亡的機率。 【後註十二】2020年四月1日《Nature》的一篇新論文(參見https://www.nature.com/articles/s41586-020-2196-x),進一步證實新冠的人傳人能力的確已經高度優化。他們發現雖然新冠病毒以攻擊下支氣管和肺細胞著稱,它也能輕易傳播到上呼吸道,然後在那裏大量繁衍,其結果是更强大的飛沫傳染力,而且在症狀似乎痊愈之後,飛沫中的病毒(換句話説,很可能有傳染力)仍然繼續存在一段時間! 【後註十三】2020年四月4日《經濟學人》刊出一篇報告(參見https://www.economist.com/graphic-detail/2020/04/03/covid-19s-death-toll-appears-higher-than-official-figures-suggest),發現在他們研究的意大利、法國和西班牙五個省份裏,今年比起往年的額外死亡人數,都大約是官方新冠病死數據的兩倍。這很可能是因爲死在家中、路上和療養院裏的老人,並沒有在死後接受檢測,所以未被包括進入統計數字内。這和中國的情況有相當大的不同。 上圖中,灰色是往年的平均死亡人數,紅色是官方的新冠病死人數,橙色是未明原因的額外死亡。 |
|
( 不分類|不分類 ) |