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英國病人安全事件的提醒與落實執行之稽核制度
2016/04/18 17:09:42瀏覽854|回應0|推薦0

英國的NHS,在幾年前曾出現Francis效應以後,於2014年1月,由全國病人安全總負責人Mike Durkin起動了,有以來最大的病人安全作戰計劃,把原本由NPSA負責的,建立一套分成3個階段(Stage-one, two, three alert)的系統,並改稱為National Patient Safety Alerting  System(NPSAS)。


簡單而言,Stage-one就是只有Warning,但在期限內有規定要公告給相關者周知。

Stage-two則是在數週或月內會有指針或具體地教你怎麼做的文件出爐,同樣也是在某期限內要佈達完成。

Stage-three alert,則是一個正式指令(Directive),也就是機構必需把握時效並確認已遵守規定落實執行。以上在NPSAS的Guide有詳細解說遊戲規則的條文,與寫給對口單位或負責此業務者,讓醫院"Alert ready"的Checklist,其實也是政令宣導的一環。微笑

英國的全國性病安通報系統(NRLS),自2003年開始至今大約已累計一千萬例,是名符其實世界第一的楷模,其相關副產品”Patient Safety Alerts”的質與量,以及公信力都是非常令人羨慕。

更值得嚴重缺乏制度與透明性(Transparency)的台灣醫界學習,尤其是今年4月起,這項業務再改由NHS Improvement統疇以後,直接是由Central Alerting System(CAS)負責發佈各種Alerts,如Drug Alert, Safety Alert, Medical Device Alert等等,同時每月會固定公告各家醫院是否遵守期限做改善http://improvement.nhs.uk/resources.data-patient-safety-alert-compliance/ ,讓任何人都可以上網去查看,有哪幾個是皮皮不配合的問題機構(Trust),可能也是會被衛生單位處罰的對象,截至3月底有15家。尷尬

以鼻胃管(NG Tube)插錯位置的Alert為例,英國學者Moore發現,NPSA從早期的2005年就已提出警告,爾後在2011及2012年分別再次提醒,也就因為有類似事件(灌食死亡)不斷發生,事實在2013年以後至今,依然每年都有兩位數的意外事故發生。

從一個計劃性的稽核(Audit)結果發現,雖然2011版本的Alert建議,臨床上要先做的步驟是胃液的pH testing,但實際上有49%的機構,把照X光以確定NG Tip的位置當作是第一線,而測量pH值的卻是低於18%。

幾乎在同時,另有學者Uppal認為在ICU的病人常用制酸劑,加上pH testing在ICU的失敗率較高,因此,以X光確認鼻胃管的正確位置較為理想,但他在Good Hope Hospital觀察一年的研究,卻下了一個令人非常訝異的結論:即是X光用來確定NG Tip位置的失敗率竟然高達28%。尖叫

不管真正原因為何,Taylor(2014)為了改變文化(從Top-down變成Bottom-up的行為改變),強調使用e-Learning, 張貼海報,
電腦桌面提醒,給主管上課,並與放射科溝通等方法的重要性,最後他們終於把前述的異常現象(49% vs 18%),扭轉成為第一個步驟是pH testing( as first-line check)的醫院,可達62.5%,而X光檢查只佔23%。


由此可見,醫師的自主性還是很強,但其裁量權還是會被尊重。

很確定的一件事是,在病安先進國家,他們認為空氣聽診法(聽氣泡音)並不可靠,所以不是強調pH低於5.5,就是照X光做確認後才能開始管灌。相信在台灣有絕多數的醫院還是不願意跟進,繼續堅持古早味的老方法。

從以上看到國外的學習案例,和他們的稽核制度是這麼樣的重視病人安全,格主不禁又想起,在幾年前,曾對醫策會的病安事件提醒或學習案例的刊登內容,做過中肯的建議與期待,可惜完全不被理會,一直都是維持那個樣子,剛才又再過目了最近的幾篇,總希望我們國內病安Alert,應該有必要大大地提高水準。

有幾篇其實就是關於Alarm的問題,但撰文內容,又是扯到不相關的東西(Irrelevancy的老問題!),比如建議上班後一小時以內,調好Alarm setting是怎麼生出來的SOP?Alarm Management是應該那樣做的嗎?建議請審稿
專家,不妨請多看一些文獻吧!!尷尬

還有一篇連SPO2的專有名詞也寫不出來的,
該文中所說的BiPAP,通常有6種Alarm,從病人的狀況猜測不止一個Alarm應該會叫,難道是全都被關到靜音嗎,連SPO2下降時Alarm也會叫,照護水準到底怎麼了? 這些異常只是曝露出自己有很多分內的工作都沒做而已,此管路脫落的案例又不是有什麼新鮮事,與國外的Patient Safety Alert性質不一樣,但有警惕作用,還是謝謝分享,或許內容乾脆改成主講各種Alarm的操作注意事項好了,比較實際有用,然而校稿者卻讓作者用Pulse Oximeter 67%及100%的表達方式呈現,這樣的一篇Alert,真的是令人太失望了。。。拜託TPR工作小組多費神校稿好嗎?這樣不會讓台灣的病安繼續倒退嚕嗎?從英國病安事件的提醒制度(Patient Safety Alerting System)與專欄可以看出,國家級決策者的價值觀與對推廣病安的決心,反觀台灣的病安何時才會進入改革的時代呢?
 

 <延伸閱讀>
Francis Effect(佛蘭西斯效應)與病人安全 ~ 震驚英國醫界 
*
Patient Safety Alert(警示訊息)的公信力

*再談Patient Safety Alert(警示訊息)的公信力問題

( 知識學習健康 )
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