今年度的中區病人安全輔導訪查工作已經開
跑了，我很榮幸將有機會參訪主要較大型的醫療
院所；至目前走訪的幾家當中，在TIME OUT的
執行上可說是各式各樣，每家各有一套作法，
真的有些令我感到失望！

但最重要的是要確認手術病人的安全，尤其是
預防開錯刀。

所以受訪醫院只要呈現出手術團隊有實際"核對"
的這個動作，稍為簡化步驟者我們仍然給予
肯定！

但參與的成員、核對的項目以及執行的模式均需
符合規定，才能叫做Time Out。

訪查當天當然是要以眼見為憑，不管是喊口令
"Time Out"的人是誰，流動護士或麻醉人員
(固定或每月輪流都可)，甚至在國外也有由開刀房
輪派專人辦理這道程序的作法，也有教學醫院為
了灌輸概念而派出R1專程前來執行或觀摩這個
儀式(正確應叫做Briefing)，其實這樣的idea很好！

由專人擔任裁判執行"暫停"也是蠻有意思的，
聽說 也有人先關掉手術燈（不是搞笑！）
真的喊出”Light Out～！”再由團隊依序
完成Time-Out(全體出聲)或合唱(Verbally agreed)
以後才開灯正式劃刀，反正希望能變成Routine
就對了！

這種"以病人為中心"的作為，就是安全文化！
大家都應該樂觀其成。

然而少數較無法接受為了進步改變的外科醫師，
仍然自以為不可能出錯而批評是浪費時間！
因為執行Time Out也絕非百分百不會犯錯並且
採消極或不以為然的態度，實在”殘念”......
（日語：遺憾之意）

美國目前針對wrong procedure、wrong body part
及wrong patient是健保一毛錢都不給付的，不僅
如此，還要賠償病人的損失，因此真的沒人敢
刻意去挑戰或省略這道由團隊一齊做多重核對的
步驟。

因此我們不禁要問反對執行Time-Out的部分台灣
醫師到底在想什麽？急著想要下刀到底有多少
益處呢? 或是因為台灣不是WHO會員國就可以
不理會國際間的共識呢？還是他們有更好的方
式？不管他們的倫理觀念怎樣，時代潮流都快速
變化，沒有跟著變其實就是落伍。

再者，若有天當他們開錯刀時，伸張正義的人自
然會挺身而出，因為我們對醫療品質的定義可不
是"只要病人沒有告你，就是好的品質"這種荒謬的
論調！

以前騎摩托車是不用帶安全帽，而現在要帶安全
帽不是已經變成一般常識了嗎? 同樣地，Time-Out is
close to, if not a "Standard of Care"。我們應該
繼續關心（盯著？）這些違反常理的醫師，直到
他們願意配合為止。

其實令人不解的是，他們到底是以病人還是以
自己為中心？

原來早在2003年，美國至少就有40個醫療
(含學術)團體共同為The Universal Protocol背書。

簡單而言，它最主要被要求的3個步驟就是術前
(Pre-op 及Pre-procedure)的核對，在手術部位劃
標記的動作(Mark the site)以及最後一道在下刀前
核對的工作即Time-Out。

上述的Procedure所指的是任何Invasive
Procedure， 如插CVP、插胸管、切片送病理檢查
(biopsy)以及各種屬於介入性放射科學(IR)領域的
侵入性治療。

當然做完核對(Verification)以後務必留下記錄
(Documentation)是一般常識，目前在國內外醫院看
到的checklist 或其format 包括以電子檔呈現或
以打勾方式就correct patient, correct procedure,
correct position, correct  site及correct equipment
一一勾選並將參與者的姓名列出再由一人代表全
體簽名或分別簽名的方法。

美國波士頓兒童醫院在2004年10月曾為一位
10歲小孩在全身麻醉下執行淋巴栓塞術及胸腔穿
刺(thoracentesis)時，因Time-Out只做一次而使第
二個Procedure弄錯左右邊！這個烏龍警訊事件後
來被發表在www.radiologynursing.org (Dec.2006)。


此後該院決議修改SOP，明訂所有排訂兩種術式的
案例，或由兩名不同operator或術者在同一病人
身上做治療或檢查時，必需執行兩次Time-Out。

聽起來這是相當合理的，但這個教訓是用慘痛的
經驗換來的，我們也應該警惕自己，引以為誡！

在急診領域(Academic Emergency Medicine 2002;
9:326-329)，也曾有放射科技師沒將標示左右邊的
marker貼上，加上經驗不足又有點”好心鷄婆"的
護士在看片箱上掛錯X光片(左右顛倒)，結果連
住院醫師及主治醫師都連連失誤未發覺問題，
在未做最後一道把關動作(Time-Out)的情況下，
導致Sideness Error，結果讓急診主治醫師在肺部
有積水的病人身上錯誤地執行胸腔穿刺與引流！

JCAHO在當年仍未規範Time-Out執行標準，
但這種烏龍事件還是可以預防的，在2004年7月
以後就有明文規定非做不可，去年更在WHO的大
力推廣下，已將這個常識逐漸普及至全球。

因此沒做Time Out而開錯刀的醫療團隊應負起賠
償責任是理所當然！

所以既然在開刀房都能辦到Time-Out的落實
執行，何不將此習慣推廣運用至全院，讓所有
接受侵入性治療的病人也都能獲更多保障與安全
呢？

Universal Protocol的原始用意也是要將這些
Invasive procedures 納入其中，只是目前在國內
尚未有此風氣，但我相信勢在必行的日子已近了，
開刀房內外的醫護人員都不可不知的醫學常識！

看樣子，國內醫療院所未來在製訂或修訂各種
Procedures的SOP時，不能忘記加入Time-Out
執行這一項"must"。

根據JC的FAQ回答內容，以下Procedures不適用
Universal Protocol，即不用執行Time-Out的例外情
形: 1)精神科的ECT 2)泌尿科的ESWL 3)放射腫瘤科
(RT)4)骨科或ER的Closed reduction及5)洗腎，
但插入透析導管時仍需Time-Out。

美國手術室護士協會(AORN)結合外科(ACS),
麻醉(ASA)及TJC等有公信力的團體，宣佈今年的
6月17日為全國性的National Time Out Day，並以
Every Day is Time Out Day 為主題口號，邀請各界
共襄盛舉，他們希望每天每一個手術都能做到
Time Out； AORN的網站上也有可供下載的海報。

總而言之，Time Out 是登機前的最後一道防線，
最後一個關卡，它就是和Boarding Pass(登機證)一
樣重要，請大家告訴大家！


<延伸閱讀>
為什麼病安訪查委員要進去開刀房稽核?

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