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Safety-I 及Safety-II的概念與病人安全
2014/05/13 11:31:27瀏覽1069|回應0|推薦0

 


應變彈性工學(Resilience Engineering)的權威~丹麥心理學家Erik Hollnagel,是發明安全管理新觀念的學者,他的理論在國際間開始受到重視,大概是這2-3年以來的事!笑

Hollnagel教授曾應台北醫學大學之邀來台演講,但學員的迴響與受重視的程度,可能遠低於他在大阪大學授課的盛況(2013年)。從Eurocontrol製作的白皮書「From Safety I to Safety II」當中,有興趣的人可以更詳細地瞭解從來的安全概念即Safety-I與他所積極推廣的”新”安全概念即Safety-II有何不同。


原本的想法(Safety-I)是強調讓錯的事情越少越好,也就是要靠減少失敗或犯錯來提高安全性。所以把找原因(如RCA)當作是安全對策,但原因往往是複雜的,因此要做改變和管理都會比較困難,以上即是推廣Safety II這個學派的說詞。

相對的,所謂的新思維(Safety-II),是要藉由增加做對的事(What goes right),以提升安全。

以實際情形而言,日常熟悉的業務,通常是比較單純,所以容易做改變也容易管理。一般而言,做對事情(成功)與做錯事情(失敗)的比率,有絕對懸殊的比率,被比喻為1比9,999。

即便如此, 一個機構所以能成功,是因為它不斷地在做適當的調整(Adjustment)或取捨(Trade-off)以應付每天多變的各種狀況。在策略上,Safety II變成是要算出做對的事情有多少並瞭解是如何做對的。


結論是,Safety-II的確是個新觀念,也代表是一種Paradigm Shift,著重在What goes right,但這並不代表我們就沒必要注意到What goes wrong。在此觀念下,安全管理不一定只是要檢討錯的事情而已即Reactive,同時也要預知風險(Risk Assessment)即Be proactive。

無論如何,為了打破傳統性的安全管理理論以再跨出一步,設法瞭解組織的應變彈性(復元能力Resilience)應該是有幫助的。掰掰(881、咕掰)

 <圖片摘自ashgate>

( 知識學習健康 )
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引用
引用網址:http://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=ptsafetyrm&aid=13297458