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再談用藥錯誤的定義與病人安全
2018/07/18 10:57:46瀏覽1975|回應0|推薦1
格主在病人安全訪查時,常有機會去瞭解一些醫院在用藥安全目標方面的執行狀況,每當我到現場,與藥師或護理人員互動時,經常會問到"貴院的病安通報事件當中,「藥物事件」的佔比或排名"~比較有概念的陪評人員,可以即時回答說是第一名或第二名,這是國內的現況沒錯 !微笑

但在通報總件數,仍然偏低的TPR(台灣病人安全通報系統)中,多年來(2012-2017)它一直都是維持著穩定的趨勢(約佔30%),從表面上看來,能算是正常嗎?

努力宣導那麼多年了,似乎沒什麼進步,但也沒退步~而通報率依然只有4%左右,這倒是很奇怪, 不禁想問剩下的96%都怎麼了?

在好奇之餘,格主偶然發現最新的TPR季報表(2018第一季)中,加入TPR系統的醫療院所,竟然暴增了672家,這是很不尋常的事,目前雖然總共約有8000家,但「藥物事件」一季,才只有8500件的數據,推估其中有三分之二應該是Near Miss,令人很難接受。

格主不敢相信「藥物事件」怎會這麼少,於是測試了好幾位受訪同仁,究竟用藥或給藥錯誤的定義是什麼?懷疑
 
因為在給藥過程中,不知道什麼情況是異常的同仁,應該就不可能會去通報,也因此為了求進步,不「倒退嚕」,務請大家要愛惜通報異常的管道,以提升國內病安界參考的價值,進而達到互相學習的目標。

格主曾於10年前,在本部落格中介紹過用藥錯誤的定義,也是來到該複習一遍的時候了!

所謂用藥錯誤有很多種情形(Types of Medication Errors),可以發生在不同時機或階段,目前主要包括:
*醫師開立處方時發生錯誤(Prescription error)
*藥師調劑或發藥時的錯誤(Dispensing error),以及
*護理師執行給藥時的錯誤(Administration error)。

關於用藥錯誤的定義並沒有達成共識,簡單的定義,不外乎是Error of Omission 或Error of Commission(即省略或執行錯誤) ,但嚴密或周詳的定義,根據美國國家用藥錯誤通報與預防協調委員會(NCCMERP)則是:無論是在醫療人員,病人或消費者的控管之下,涉及執行專業行為、醫療處置或使用醫療產品而發生可導致藥物不當使用(Inappropriate use)或病人受傷害(Patient Harm)的任何一種可預防的用藥事件,包括處方、醫囑溝通、產品標示、包裝及命名、調劑、發送、給藥、衛教、監測、及使用過程都可稱為Medication Error。

為了提升大家對用藥錯誤的範疇,能有更深層的認知,以下是分三個階段整理出來的,屬於比較完整的分類,期待符合定義的通報件數可因此不被忽略掉:
*處方錯誤(Prescription Errors)
*忘記處方
*延誤處方
*“錯開”屬於禁忌的藥物
*處方對象錯誤(辨識錯誤)
*處方藥劑錯誤
*處方劑量錯誤
*“錯開”給藥方法
*其他
 
->
調劑錯誤(Dispensing Errors)
#數量錯誤
#單位錯誤
#規格錯誤(Specification error)
#發藥對象錯誤(Wrong patient error)
#發給已過期的藥物
#備藥/泡藥/稀釋錯誤(Preparation error, Mixing error, Dilution error)或計算錯誤
#分包錯誤
#藥瓶上標籤貼錯(標示錯誤) 
#發給錯誤的衛教單


 ->給藥錯誤(Administration Errors)
#給藥過多(Overdose),可包括忘記停藥
#給藥過少(Underdose)
#重複給藥(Duplication error)
#未按時給藥(Wrong time error)
#誤給禁忌藥物或解藥
#給藥速度錯誤(Wrong speed)
#給藥對象錯誤(Wrong patient)
#給錯藥物(Wrong drug)
#給藥途徑錯誤(Wrong route)
#給藥方法錯誤(IV drip 給成IV push)
#給藥先後順序錯誤
#給藥技術錯誤(發生滲漏仍繼續給藥)
#儀器(如Pump)操作錯誤(Misprogramming)而導致過多或過少給藥
#其他未按SOP執行給藥的,有人稱為Compliance error
#給藥後未確實監測病人狀況的,也有人稱為Monitoring error

<延伸閱讀>
( 知識學習健康 )
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引用
引用網址:http://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=ptsafetyrm&aid=113390115