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| 2018/07/18 10:57:46瀏覽3809｜回應0｜推薦1 | |
格主在病人安全訪查時，常有機會去瞭解一些醫院在用藥安全目標方面的執行狀況，每當我到現場，與藥師或護理人員互動時，經常會問到"貴院的病安通報事件當中，「藥物事件」的佔比或排名"～比較有概念的陪評人員，可以即時回答說是第一名或第二名，這是國內的現況沒錯 ！
 但在通報總件數，仍然偏低的TPR（台灣病人安全通報系統）中，多年來(2012-2017)它一直都是維持著穩定的趨勢(約佔30%)，從表面上看來，能算是正常嗎？ 努力宣導那麼多年了，似乎沒什麼進步，但也沒退步～而通報率依然只有4%左右，這倒是很奇怪， 不禁想問剩下的96%都怎麼了？ 在好奇之餘，格主偶然發現最新的TPR季報表(2018第一季)中，加入TPR系統的醫療院所，竟然暴增了672家，這是很不尋常的事，目前雖然總共約有8000家，但「藥物事件」一季，才只有8500件的數據，推估其中有三分之二應該是Near Miss，令人很難接受。 格主不敢相信「藥物事件」怎會這麼少，於是測試了好幾位受訪同仁，究竟用藥或給藥錯誤的定義是什麼？  因為在給藥過程中，不知道什麼情況是異常的同仁，應該就不可能會去通報，也因此為了求進步，不「倒退嚕」，務請大家要愛惜通報異常的管道，以提升國內病安界參考的價值，進而達到互相學習的目標。 格主曾於10年前，在本部落格中介紹過用藥錯誤的定義，也是來到該複習一遍的時候了！ 所謂用藥錯誤有很多種情形(Types of Medication Errors)，可以發生在不同時機或階段，目前主要包括： *醫師開立處方時發生錯誤(Prescription error) *藥師調劑或發藥時的錯誤(Dispensing error)，以及 *護理師執行給藥時的錯誤(Administration error)。 關於用藥錯誤的定義並沒有達成共識，簡單的定義，不外乎是Error of Omission 或Error of Commission(即省略或執行錯誤) ，但嚴密或周詳的定義，根據美國國家用藥錯誤通報與預防協調委員會(NCCMERP)則是：無論是在醫療人員，病人或消費者的控管之下，涉及執行專業行為、醫療處置或使用醫療產品而發生可導致藥物不當使用(Inappropriate use)或病人受傷害(Patient Harm)的任何一種可預防的用藥事件，包括處方、醫囑溝通、產品標示、包裝及命名、調劑、發送、給藥、衛教、監測、及使用過程都可稱為Medication Error。 為了提升大家對用藥錯誤的範疇，能有更深層的認知，以下是分三個階段整理出來的，屬於比較完整的分類，期待符合定義的通報件數可因此不被忽略掉： *處方錯誤(Prescription Errors)
*忘記處方
*延誤處方
*“錯開”屬於禁忌的藥物
*處方對象錯誤(辨識錯誤)
*處方藥劑錯誤
*處方劑量錯誤
*“錯開”給藥方法
*其他
->調劑錯誤(Dispensing Errors) #數量錯誤
#單位錯誤
#規格錯誤(Specification error)
#發藥對象錯誤(Wrong patient error)
#發給已過期的藥物
#備藥/泡藥/稀釋錯誤(Preparation error, Mixing error, Dilution error)或計算錯誤
#分包錯誤
#藥瓶上標籤貼錯(標示錯誤)
#發給錯誤的衛教單
->給藥錯誤(Administration Errors)
#給藥過多(Overdose)，可包括忘記停藥
#給藥過少(Underdose)
#重複給藥(Duplication error)
#未按時給藥(Wrong time error)
#誤給禁忌藥物或解藥
#給藥速度錯誤(Wrong speed)
#給藥對象錯誤(Wrong patient)
#給錯藥物(Wrong drug)
#給藥途徑錯誤(Wrong route)
#給藥方法錯誤(IV drip 給成IV push)
#給藥先後順序錯誤
#給藥技術錯誤(發生滲漏仍繼續給藥)
#儀器(如Pump)操作錯誤(Misprogramming)而導致過多或過少給藥
#其他未按SOP執行給藥的，有人稱為Compliance error
#給藥後未確實監測病人狀況的，也有人稱為Monitoring error
<延伸閱讀> |
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| ( 知識學習｜健康 ) |
