最近，全世界最大的20 個經濟體如火如荼舉行G20 會議，
有人開玩笑說，這次的全球經濟衰退肇禍者美國，
與在這波金融海嘯中仍持續成長且唯一可力抗經濟衰退的中國大陸，
在各國幾乎束手無策時，這兩個國家是最主要的對談者。

有趣的是，這二國也同時為了醫療制度而頭痛，不約而同提出醫療改革方案。

先來看看歐巴馬的健保改革方案：
（一） 降低醫療費用。美國一年一個人平均花費醫療費用八千美金，
            台灣約只八百美金。美國不只健保費用高，覆蓋率也僅85％，
            且持續下降中，目前約五千萬人沒有保險。
（二） 優先讓兒童與失業者納入保險。
（三） 五年內全美實施電子病歷。
（四） 增加健康促進與疾病預防的費用。
（五） 投資在臨床有效性的研究，設法找到較有成本效益的治療，將錢花在刀口上。
（六） 病人安全與醫療品質改善。

至於中國大陸，目標是2020 年全民都能得到醫療保障。
早在1978年經濟改革、開放之後，中國就開始進行醫療改革，醫療走向市場化，
但是2005 年，中國國務院發展研究中心公開坦承醫改不成功，
醫療產業進入市場機制後，醫療服務不進反退，
老百姓普遍的心聲是-看病難、看病貴。

也因此，2006 年9 月中國大陸實施新醫改，
2009 年3 月，大陸人大與政協在「2020 年達成全民醫療保障」目標上，
提出三年8,500 億人民幣的計畫，希望改善醫療，包含五大手段：
（一） 補助基層醫療保險，增加醫療保險覆蓋率。目前全中國有九成
            左右的人多多少少有保險，簡單來說，他們的保險分成三種：
            職工醫療保險（類似勞保），只在城鎮施行；
            城鎮居民保險（類似健保第六類）；
            新農村合作醫療保險（類似農保）。
但城鄉差距很大，他們稱為廣覆蓋、低水平。
（二） 提高保險水平，讓每人每年醫療費用至少有120 元人民幣。
            目前大陸每人每年最低醫療花費約80～100 元（約台幣五百元），
            但如果在上海、北京等大都市的職工保險，
            則每人每年醫療支出可達2,000～2,500 人民幣（約台幣一萬元），
            換算一下，他們的醫療支出城鄉差距高達20 倍。
（三） 改善公共衛生體系，尤其是農村地區。
（四） 改善基層醫療服務，尤其是農村的衛生院（類似我們的衛生所）。
（五） 改善基本醫療藥物。

其實，中國大陸新醫改中，最棘手的是公立醫院改革以及藥品流通體系，
尤其藥品流通這個封閉的產業，才是致命傷，但政策卻沒有觸及。
藥品從生產製造、流通、管理、到病人使用，都有層層關卡需打通，
從向中央與省申請審批、地方政府及醫院進藥、醫師開藥、資訊中心統計到藥局調劑藥品，都需要花錢打通關節，假設藥品製造出廠成本一元，
賣到病人手裡可能變成四到十元。
而，中國大陸醫療支出中約有一半是花在藥品成本。

中國大陸正走在台灣經歷過的路上

這情景很像我擔任醫政處長時的台灣（民國71～79 年），醫生收紅包、藥品有回扣。衛生署也進行醫療改革，從民國71 年開始進行基層醫療保健計畫、省市立醫院改革計畫、醫療網計畫、制定醫療法等，
直到84 年實施全民健保。
這些歷程跟目前大陸要做的公共衛生、醫療保險、基層建設頗為相像。
雖然大陸發起的新醫改距離我們心目中全民健保還有段漫漫長路，
但不可諱言，他們正在往前邁進的路上走。

美國醫療保健體系已無藥可救

再來看美國歐巴馬的醫療改革，
美國2008 年花了2.2 兆美金（約70 兆台幣）在醫療保健費用，
這簡直是天文數字，台灣大約花費八千億。
如果美國再不處理，到了2017 年，估計將花費4 兆美金。
所以歐巴馬提出節流策略，降低藥價、節省藥費、降低社會醫療保險的支付，
避免浪費、減少住院率，降低醫療支付，給醫師的費用要減少。

開源部份，擬增加年收入25 萬美金以上有錢人的稅，增加財源。
但歐巴馬打算增加更多投資，
包括全美實施電子病歷、增加有效醫療的研究、健康促進與疾病預防、增加失業人口與兒童的健保。

台灣健保制度領先國際

看完美國與中國大陸之後，我想談談台灣的二代健保改革。
我們當然也是強調開源節流。病歷電子化本來就計畫五年完成，
至於健康促進與疾病預防，我們做得不太夠，應該增加，
所以我現在把菸捐投入預防保健與弱勢族群，
且放很多錢在論質計酬與改善醫療品質。

台灣跟美國一樣，注重減少浪費、改善品質、投資健康促進與醫療保健、病人安全、病歷電子化，我們提出「智慧台灣」，運用科技幫助醫療，
包括了影像電子化、病歷資料及影像交換、使用IC 卡與RFID、
透過遠距醫療的技術來改善醫療服務，這部份台灣可說遙遙領先美國。

此外，美國與中國大陸都面臨必須增加覆蓋率的問題，台灣沒有這問題。
而美國還有個最大的問題在於必須設法降低醫療費用，台灣可說相當便宜了，
台灣應該做的是效率與品質，加強投資在有效率的醫療。

在醫療保健服務上，我們可說是遠遠領先這兩個G2，大陸的步調晚了我們20 年，
美國正在努力的項目中，有些我們大部分早已達成了，有些我們還需努力，
包括品質、科技研發與預防保健。

有穩健的財源才能持續確保醫療品質

但是，我們不能滿足於目前的成就，我們應該可以多做些努力。
我認為，在醫療制度上，台灣有足夠的條件領世界各國，
至少在方向上（品質、效率、科技、預防保健）我們走對了。
台灣目前遇到的瓶頸，其實是民眾的信心，
如果我們仍天天講藥價黑洞、醫療浪費，好像台灣也快亡國了，
但如果跟美國與大陸比，我們的全民健保可說是世界上最好的制度，
遠遠超過全世界最強的G2。
政府可以加強跟民眾、輿論、意見領袖溝通，如果只看個案的執行，
而不去確認大架構是否正確，這樣的評估不是評估，而是找碴。
就好像全世界最好的教育制度也會有老師鬼混，
全世界最好的警察制度也會有警察做壞事，
再好的制度也不可能不會出現個案、特例。

台灣健保的主要問題是財務不穩定。節流當然一定要持續做，
但不可能取代穩定財源，菸捐已經要做了，一年有一百億，雖可暫時熄火，
但火仍將繼續燒，最終仍需穩定的財源。目前健保財源基礎來自薪資，
這註定不足以維持公平、有效率與品質的制度，
除非大家願意讓醫療服務和品質不斷縮水。

如何在公平、效率與品質之間達到平衡，這是mission impossible的工作。
資源有限，需求無窮，不可能有完美的解決之道。
我的結論是，台灣要設法有穩健的財源，
令世界各國稱羨的台灣健保制度才能永遠保持領先。