飛越不了的杜鵑窩
◎ 沈政男

因為政大搖搖哥事件，前幾天我把電影《飛越杜鵑窩》重看了一次。二十年前我剛成為精神科住院醫師就買了片子來看，後來當了主治醫師又把這部電影列為教材，要我帶的住院醫師一定要看。我的那片DVD最後不曉得借給哪一位住院醫師，至今沒還我。

我帶精神科住院醫師從不教課本上、教室裡有的，因為那些都只是應付考試、塞牙縫用的，自己念就可以，真正的精神領域比那小小杜鵑窩寬廣得多。我從住院醫師時代就對精神醫學的專科醫師訓練教材很有意見，如果我是訓練委員，最少開出十本小說、十部電影做為住院醫師的個案寫作素材，要學生為主角寫性格整理與精神分析。

描寫敘述與整理分析人的心理世界，是一個精神科醫師的基本功，有了這樣的蹲馬步訓練，才有能力用寬廣又深邃的視野與視角來審視病人的外顯痛苦與內心紛擾，在一塊大理石胚上鑽鑿出一尊沉思者或聖母哀子像。

對病人的描述與理解，必須像大理石雕像那樣實在堅定立體與可觸摸，並且必須置諸百餘年精神醫學史所累積的分類資料庫裡，一尊尊比對既有的公認的雕像典型，然後歸納出一個最接近眼前個案的分類位置，那麼該位置就叫做那病人的診斷，並據以做出處置依據。

這樣的診斷方法跟現代內外科醫學當然不一樣，然而須知內外科醫學在百餘年前，也是用同樣的方法做出診斷與處置。紅斑性狼瘡被發現幾千年了，但能以實驗室檢查來做診斷，而非僅依靠問診，只有七十年。巴金森氏症發現兩百年來，都是靠臨床問診與觀察，能有影像學幫助診斷是這一、二十年的事。

精神醫學是醫學的一支，只因精神現象比生理症狀更加隱微難捉摸，腦的解剖與功能比其他器官繁複艱澀困難太多，宛如算盤與電腦的差別，於是直到百餘年來才逐漸累積出一些可以稱之為科學的知識。

很可笑的，精神醫學最大本教科書跟內科哈里遜教科書一樣厚，但精神科可以達到內科那種嚴謹程度的科學知識，加總起來寫不滿一張A4紙。這其實沒什麼，醫學也沒有物理化學那麼嚴謹，只是程度的差別，本質上都是科學。

這點非常重要：精神醫學本質上還是科學的一支，只是進展還不夠快，累積的成果還不夠豐碩，到目前為止還達不到內外科醫學那樣的嚴謹程度。

或許有人會問，人的精神與心理，是完全自由的，但科學講求決定論與化約論，兩者沒有矛盾嗎？這就是種種對精神醫學有著可笑質疑的人，在哲學上所犯的最大錯誤，其種種對於精神醫學的指控，包裹著人文與社會科學外表，其實骨子裡都肇因於哲學上的謬誤。自由與科學並無矛盾，人的精神當然可以是科學研究的對象，只有哲學沒讀通的人才會認為兩者互斥。

於是我帶住院醫師，也會教導精神哲學，從笛卡兒的心物二元論開始，一直講到經驗論與理性主義，直達康德與黑格爾，然後是現象學，以及當代意識哲學與認知科學。毫無疑問的，意識終將歸屬科學領域，這只是時間的問題。

當然還須等待天才出現。精神領域正等待自己的牛頓出現，將百餘年累積的，宛如克卜勒天體運行知識的心理學對等之物，轉換成簡單明瞭的法則。

螞蟻在地上爬一百年，還是看不到立體世界，目前的精神醫學就是在地上爬的螞蟻，只能摸索出十分扁平粗淺的心理現象，無法深究第三維向度，看不清心理運作機制。

所以說精神醫學不可信、精神科醫師下診斷太主觀常出錯、反精神醫學運動有道理？恰恰相反。精神醫學就跟內外科醫學一樣，會犯錯但也會自我修正，然後累積更多更好的科學知識，努力躋升到主流醫學傳統去。

只是在這過程裡，難免引來種種質疑、鄙夷、抗議與拒斥，比如《飛越杜鵑窩》所要展演的，就是六、七十年代，美國與歐洲對精神醫療可能胡亂關人、隨便診斷、強迫正常人吃藥，甚至施以殘酷電療，種種形同制度犯罪現象的抗議。

《飛越杜鵑窩》這電影一切都好，就是抗議基調太過露骨，有些劇情因而顯得牽強不合理，比如主角傑克尼克遜對大個子印地安病友的「治療」。除了這點，這部電影可說是完美之作。奧斯卡史上只有三部電影得過「大五元」，也就是五個最佳，影片、導演、男女主角與劇本，《飛越杜鵑窩》是其一。另一部是《沉默的羔羊》，有趣的是兩部都是心理學電影，兩部也都有印刻觀眾網膜那樣強力的男女主角演出。即使不管醫學或社會學價值，《飛越杜鵑窩》的電影成就已足以讓它名列影史百大經典。

《飛越杜鵑窩》確認了男主角傑克尼克遜的影帝地位，他在片中那桀傲不遜又狡獪機靈且帶有生猛直覺正義感的笑容，是離開影片以後，腦中難以忘懷的影像小蟲。然而內行看門道，真正在精神科工作過的人都會認同，片中最傳神的演出，其實是飾演護理長的女主角路易斯佛萊徹。

實在演活了精神科護理長的原型，那綜合醫療、管理、教誨與養育種種角色的混合體，讓人會心一笑。其他精神病患角色也都演得很好，但明眼人一看就知道，跟真正的精神病患還是有一大段差距。

精神病患最難演的，是「面無表情」這樣的表情，專業術語叫表情平板。其他怪異言行都可以演，但「面無表情」很難，因為你無法真正放空內心，也無法讓每一條表情肌都跟著放空。所以說有人質疑精神病可以裝，這是外行話。

整部片以精神病房為舞台，應該是影史上唯一，擬真度非常高，裡頭的布置、設施，病人的生活作息，比如吃藥、活動、會談與就寢後胡搞瞎鬧場景都非常神似，可見台灣的精神醫療就是複製美國。當然那反骨病人與教條固執的工作人員之間的對抗，都是精神科工作人員心有戚戚焉的情景了。

電影最後一幕，大個子印地安人破窗逃出的場景，不得不讓人聯想到從松德醫院回歸政大校園的搖搖哥。或許那些對精神醫療深惡痛絕，看到精神病房就想到監獄甚至集中營的人，即使沒看過《飛越杜鵑窩》，也會有這樣的勝利感吧。

然而《飛越杜鵑窩》是1975年的電影，精神醫療幾十年來已經有了不一樣的面貌，不能再用什麼「社會控制」這樣廉價粗魯的字眼來扣帽子了，可惜的是，還有非常多的人因不了解而不信任精神醫療。

1865年蘇格蘭醫生馬雅各來到台灣高雄開設旗後醫館，為當地居民開刀，結果被因不了解而不信任現代醫療的人攻擊，說他取人心人眼來製藥。今天的種種對精神醫療的可笑控訴，就是當年的翻版。

當然精神醫療人員必須像馬雅各醫生一樣，無悔地繼續向因不了解而不信任的人解說、安撫、教導，讓他們知道精神醫療是醫療的一環，精神科醫師只是人類文明對精神病態至今為止能夠理性介入的最高標準的執行者，不是像糊塗反精神醫學者，書讀到背脊的湯姆斯薩茲（Thomas Szasz）所指控的什麼雙手沾滿血腥的劊子手。

去把《飛越杜鵑窩》再看一次，開頭那以鋸琴奏出的令人起雞皮疙瘩，宛如暗夜鬼火的主題旋律，到底要告訴我們什麼？是精神醫療如此恐怖可怕嗎？還是拒斥精神醫療的代價？傑克尼克遜以此片得到奧斯卡最佳男主角是1976年的事，現在是2016年了。

沒有精神醫療的協助，飛越杜鵑窩以後，也得不到真正的自由，只是陷入另一個自以為飛出，其實是更大且無形的杜鵑窩裡。