格主不久前po文在部落格中，強調105-106年度的每一個病安工作目標都一樣重要，不管
衛福部公告的目標編號順序是怎樣。

這也是上周末舉行的病安訪查委員培訓課程絕大多數人的共識！

格主從病安工作小組的回函，已瞭解原來新的排序，是為了反映決策者希望強調的優先順序，很多人都很好奇這到底是什麼邏輯？ Whose Big Idea？

一般論，最重要的通常就是所謂要最優先處理的。優先的定義是什麼？到底可以有幾個優先目標呢？

原則上優先就是把次要的擠掉或擺在後面，如此看來，把病安工作目標做大幅的順序調整，必有其理論，但很遺憾地～就是聽不下去所以然，以往還有人認真背哪一個號碼的目標是什麼，但現在的新作風已把病安語言都給亂掉了，實在是沒有用心思考，沒意義再去死背它們了？

要選出最重要的，很多人都會想到最需改善的，最常發生的問題但仍必需＂盯＂的。

如美國，堅持繼續推病人辨識（因為還沒內化?），其他急待改善的目標細節可多得是，如讓很多病人造成死亡的「給藥錯誤」，死亡最多的「感染症」，死亡不少人且進步比先進國家緩慢的「跌倒」難道不重要？

再看外科領域的病安事件佔整體嚴重事件的比率很高且賠償很多錢，台灣的發生率比美國低嗎？因賠償金額不高，所以該排第幾順位呢？

溝通很重要，從不同角度及不同更有公信力的病安文獻，可以說溝通並不是超越其他目標的No.1 ，如要從數據要下結論，是要用台灣的或國外的？

最好能找到醫療花費最多錢的、賠最多錢的事件、最多人通報=最常發生的、進步最慢的、出錯原因最多的、最常見的根本原因、各界認為最需要改善或建立的等等，都是公認應該被納入考慮的最優先目標，不是嗎？個人突發其想及黑箱作業是禁忌。

沒有錯，健康的決策者及病人都是人，都有選擇的基本人權，當事者不管其專長為何，愛選什麼就能選什麼，我們必需給與尊重。雖然這個把順序改來改去還是有些依據，有的往前，被認為是更重要，有的倒退嚕，可能被認為已內化，但至少從國內外的數據來看，還是很難理解決策者(們)在想什麼？

從TPR長年以來的趨勢得知，通報件數始終不變的前三名都是「給藥錯誤」(Near Miss也是錯誤)，「跌倒事件」及「管路事件」，誰敢說這幾項在台灣都進步很多了呢？所以目標順位可以往後移，卻又頻頻在很多TPR製作的圖檔下端強調，這並不代表全台灣醫療現況。

既然台灣的數據不可靠，那我們來看看美國的數據好了！

早期格主使用的RCA教材，就有根本原因當中60-80%是關於溝通不良的數據，TPR的數據顯然比國外低很多，但溝通不良，的確是很多病安事件的根本問題，再看去年4月TJC公告外科領域的警訊事件(2004-2013)當中，最常見的錯誤依序是術中/術後的合併症，異物遺留體內(RSO)及開錯刀。格主想問這些在台灣很少見嗎？難道比今年的目標(1)和(2)不重要嗎？只是沒被通報出來而已，經根本原因分析後，排在溝通不良前面的重要根因，還有人為因素(Human Factors)及Leadership，我們怎能裝瞎說台灣沒有這類問題，所以不重要。

因為台灣的病安嚴重缺乏Accountability(當責)，出問題時Leadership是很少人會去追究的，更談不上「人為因素」有多麼重要，因為不瞭解的人太多了，絕對不能定調說是Staff Communication最重要！

如果要繼續參考國外，對WHO而言，它曾正式發表第一重要的就是感染控制，依現行目標，我們卻把感染控制往後移(從目標2移至目標6），這不知是否因為國人的手部衛生、Bundle therapy以及醫護人員配合施打疫苗政策做得特別好？感染率降低了，所以可以降低其重要性，是這樣嗎？

之前的住院病人自殺防治及醫院火災的預防，據說都因為另找其他專家稽核，而在NPSG消失無蹤了，事實上醫院”最怕”的是火災，但只靠消防人員看醫院如何預防火災，還是有美中不足的地方。

另外把感控的目標委由疾管局查核是沒有爭議的，但卻沒移走它或比照取消，還是令人不解原則在哪裡？

此外，臨床上超常見的給藥錯誤，從目標2被降至目標5，這也不知如何解讀它的邏輯？以上只能說是個人喜好偏見嗎，還是誤判？

話又說回來，美國估算醫院因為溝通不良，造成每年約120億美金的浪費，以500床的醫院為例，每年損失金額約400萬美金，是不容忽視的”大條代誌”，雖然國內沒有這類數據可以讓大家更信服，為什麼溝通沒弄好會有很多災難，但格主完全贊同溝通很重要，是國際趨勢且應”優先”加強。

本來NPSG的概念就是來自美國，而他們從來沒說過哪一個目標要最優先推動，TJC評鑑的基本原則，就是要求醫院落實執行這些全國性病安工作目標(NPSGs)，而國內只是當作參考，且可以有選項的制度(後述的制定原則)，其實是有改革的必要，NPSG應該重新定位，因為人家(台灣的受評醫院)重視的只是評鑑而不是訪查輔導。

此次在制訂新策略時，並沒有很好的理由就去更改編號順序，造成混淆又輕易發言，既然要參考TPR，根據2014年報第25頁，發生醫療不良事件的原因被認為是溝通不良(即溝通事件)的只佔7236件，佔比偏低，其中醫療團隊之間溝通出問題的佔36.3%，團隊與病人或家屬溝通不良的情形佔31.6%，兩者相差不多，也就是對象不同而已，對病安幾乎一樣(最)重要的意思。

所以如果這些數據是真的，我們不是應加強與「病人及家屬」做更有效的溝通，請他們多多參與醫療嗎？怎麼會反而把原來的編號，移到最後的目標8，而不是將它往前移至相近的目標2呢？造成圈內人士質疑，難免會要引起爭議。

結論是，目標1~8的每一個目標都是一樣重要，請不要再製造混亂了～或許沒在那裡把順位喬來喬去就沒事了，台灣病人安全的「年度目標制定原則」，個人認為已經不合時宜了，請大家熟讀一遍，再決定我們應該怎麼走下去！

＜延伸閱讀＞
＊從病安訪查輔導的立場談年度病人安全工作目標