屬於中區醫療網的年度計劃之一～「病人安全訪查」，即將開跑了！

對正在準備醫院評鑑的醫療機構而言，都已經忙得也準備的差不多了，病安訪查剛好就像一次小規模的「預評」或Mock Survey，所以尚未受評的相關者應該好好把握這個學習的機會，多撈一點有臨場感的經驗，沒什麼好煩惱的！

很用心的主辦單位(中榮)，為了使今年的訪查輔導工作更加完美，且更有效率，於上星期首度召開訪查前的共識會議。

分兩梯次舉行的共識會議，在聚集大部分的訪查委員互相溝通，並交換意見後，確實達成了一些共識。

雖然沒有把握大家真地會行動一致，但總比以前幾乎沒有交集，算是進步多了！

會議中一再強調的，是本活動計劃的性質為「輔導」，以促進病人安全，而不是評鑑，而且訪查稽核表內容都已經事先行文給各醫院，所以大家應該Take it easy！

但因有衛生局的長官同行，所以也不是玩假的！

為使有心人士能夠表現得更好，在此格主再次與大家分享部分最新訊息，例如訪查稽核的方式與重點，以供有必要的人臨時抱佛腳或做最後的衝刺。

同樣是要稽核全國性病人安全目標(NPSG)執行狀況的行動計劃，在台灣的定位(此次訪查)，與美國TJC的Accreditation Survey(醫院評鑑)完全不同。

在美國NPSG即是醫院評鑑標準，無法証明已達成這些目標(in compliance)的醫院，根本就無法通過評鑑。

況且，聽說TJC的Unannounced Visit就像突襲檢查，只會在30分鍾前通知院方，完全要你措手不及，現出真面目！

但很可惜，台灣的NPSG，卻沒有太多法源依據可以強制執行，或要求達成，事實上，醫策會目前所推出的這些NPSG，多半屬於建議或鼓勵性質。

雖有部分細項條文可能受醫事法規的管轄，如簽署同意書、防火演習每半年一次......，有的醫院根本不重視病安，其訪查結果(成績)實在很糟糕，但醫院主管卻厚著臉皮打算硬么下去，就是有很多很多無法達成的理由 。

似乎被建議改善的事項，愛聽不聽或愛理不理，可以任由受訪醫院選擇？也有醫院把病安訪查視為「小咖」，而表現出適當應付就好的態度，在委員後腳剛走，就在自家網站上吹噓多受委員讚揚，絲毫不知同儕醫院都已大幅領先。

但各位病安同道，可別忘記醫界消息也很靈通，表現特別突出(不管好壞)的小道消息還是會傳出去的。

雖然沒有公權力也沒透明化，但畢竟是讓病人曝露在更高風險的醫療環境中，有人說執行低於醫療水準(Standard of Care)的醫療，就是沒有倫理的行為！希望他們懂得自愛，因為以病人為中心的口號實在太假了！

例如，有某區域級醫院，忽視國內外的病安趨勢，根本沒有計劃要修訂不入流又鬆散的手術安全查核表(SSC)，幾乎沒人在做手術部位的標記(Site marking)，所有手術也通通不做Time Out，這樣的堅持抗拒病安是為什麼？真是令人不解！

不怕被評鑑委員盯上或被做記號，但格主認為後續有待觀察，這種行為似乎也是對病安訪查(委員)嗆聲說：怎樣！我就是偏不做，你又奈我何！

但無論如何，不管受訪醫院的主管心態為何，格主身為病安文化工作者，認為在醫療安全上，有問題者或明顯未達成NPSG目標者，仍將繼續藉由訪查的機會，好言相勸並具體建議其改善跟進！

回顧近兩年，格主實際參與訪查輔導的較大型醫院當中，可能由於Leadership的差異，發現病安水準難免參差不齊。

印象中，表現普遍不如理想的幾個目標大致可列舉如下：
ps:只想提醒如有被建議需要改進的事頂，原則上，今年一定還會有人去追蹤，所以請務必要Do something，一年後「尚未改進」，也是給委員一個可以打勾的選項？所以格主認為當事者可反駁、說明、釐清或有其他選擇.....當場再說好了。

1、防跌及管路安全，未針對護理人員以外的照護者做教育訓練；且普遍低報此2類異常事件

2、欠缺管路安全管理的通則；缺乏稽核主要管路置放正確性的資料；管路照護的SOP內容不足

3、由非麻醉科執行的Moderate Sedation沒有完整的全院性作業規範

4、Informed Consent Process沒有落實執行或不夠紮實，仍有多數醫院以一張通用版的同意書搞定所有醫療行為

5、過度簡化或未設計「外科手術安全查檢表」；Time Out執行方式不怎麼正確者佔大多數

6、院內病人轉送辦法未依嚴重度分等級執行，交接時(Hand-off)也未善用較完整的Checklist

7、醫師之間未落實標準化交班

8、異常通報案例普遍不足，且案例類別或佔比有異常者無法提出說明；過度簡化RCA流程

9、未落實標準化的口頭醫囑/電話order

在此，順便簡單預告今年(格主如有機會負責稽核這些目標的話)，擬查看之重點項目(點到為止)：

以下有部分是個人喜好，但絕不是題外的無理要求，也有部分可說是全體的共識。

基本上，委員都會依規模等級酌情調整評分標準，最希望看到的，是負責執行特定病安目標者，備好資料証明該院如何達成或已達成目標，或部分達成目標(Partial Compliance？%)。

一般而言，期待僅靠被抽查一件或一人，即可僥幸過關的心理大家都有，但還是建議不要賭太大！

為了適應新制醫院評鑑制度，大家還是要熟悉一下Tracer的做法(時間可能每個目標只夠選中一位幸運者)。

經過JCIA洗禮的醫院可能較有概念，但不見得今年的九大NPSG都已做到或零缺點，請大家為了中區在病安能夠繼續領先，展現一點團結的力量。加油！加油！

1、關於病歷及處方中，使用或禁用縮寫之全院性管理辦法

2、開刀房、ICU等6個特殊單位之火災應變計劃及防火演習(要資料佐證)

3、手術安全查核表的完整/適妥性與內部稽核資料

4、正確執行口頭醫囑(以Tracer模式確認執行SOP的標準作法)

5、病人及家屬接受衛教的狀況瞭解(各種Invasive procedures的Informed consent process)

6、病安事件通報及處理流程(含RCA的執行狀況,回饋及分享)

7、病人代表(病安外部委員)參與病安的具體成效

8、與麻醉安全相關之SOP包括麻醉前查核表及備藥時標示作業(Labeling)規範

9、藥品外觀或名稱、發音相似(LASA Drugs)管理辦法

以上稽核項目皆有些寵統，所以準備受訪的醫院，不妨逐項看清最新版的評分表，以免當場交白卷被考倒！

對正確作法有任何疑問者，可參考JCI、JCR叢書或關於NPSG 的FAQ，相信可以找到標準答案才對，格友或許也可在本BLOG上找到參考資料。

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